医院病历书写制度（二）

    医院病历书写制度（二）提要：住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出，应能反映疾病的全貌，由高年资住院医师（本科毕业3年

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    医院病历书写制度（二）

    根据卫生部“医院工作制度”及河南省卫生厅“医疗文书规范与管理”，制定我院病历书写制度如下：

    住院病历

    一、完整住院病历

    完整住院病历由实习医师、进修医师和低年资住院医师书写。无处方权的各类医师书写的完整病历经上级医师审查修改签字后入病案，上级医师（主管医生）另写住院病历。有处方权的进修医师和低年资住院医师（大学本科毕业1年，大专毕业1.5年，中专毕业2年）书写的完整病历，经上级医师（主管医生）修改签字后，上级医师不再写住院病历。

    二、住院病历

    住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出，应能反映疾病的全貌，由高年资住院医师（本科毕业3年）以上职称者书写。

    完整住院病历、住院病历的格式按照河南省卫生厅编写的“医疗文书规范与管理”的要求执行（手术科室书写“专科检查”，非手术科室书写“病历摘要”，诊断依据不在单列，但专科检查、病历摘要中应包含诊断依据内容）。

    三、书写规定

    1、病历应用钢笔书写，词句应通顺、完整、简练、准确，字迹清楚，标点符号正确，不得涂改或粘贴（三个字以内可划掉重写，保证改后还能看清原来的记录，病历及表格病历空格所填写的数据或文字，因位置关系原则上应重写），避免错别字，不得使用自创字。

    2、病历的签名应冠以专业技术职称，上级医师修改病历，签字用红笔，也要冠以专业技术职称。科主任签字也应按：科主任、专业技术职称、姓名统一格式。签名应工整，清晰可认。

    3、其它书写规定参照“医疗文书规范与管理”的要求执行。

    四、时间规定

    患者入院后应随时查看患者，询问病史，最长不得超过20分钟。

    完整病历、住院病历、再次住院病历应在患者入院24小时内完成。急诊患者要立即写出病历。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注名。

    上级医师或科主任应在48小时内修改病历，签字以示负责。

    五、质量规定

    1、住院病历甲级病历率≥96%，无丙级病历。

    2、患者入院24小时没有完成病历书写的，没有三级查房意见、术前讨论、手术记录、手术同意书、术后记录和麻醉记录者不得评为甲级病历，一律定为丙级病历（丙级病历的书写者当年不得晋升高一级职称或向后延长一年，当年取消晋升一次工资的机会）。

    3、病历质量管理实行四级控制。①病历主治医师—环节管理中的重要环节点；②病历副主任医师、主任医师、科主任—环节管理中的重要环节点；③病案室专职病案质量医师—终末管理；④医务科—环节管理、终末管理的监督执行和质量控制。详细参照“医疗文书规范与管理”340页规定执行。

    六、格式规定

    参照“医疗文书规范与管理”的有关规定执行。

    七、病程记录及其它相关规定

    1、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。重危病人的病程记录应随时记录，并准确注明记录时间至分。一级护理病人应每天至少一次，病情稳定或二级护理每三天记录一次，康复病人或三级护理病人每5天一次。入院前三天的病人应每天记录一次。入院48小时内应有上级医师查房记录。手术后每天应记录一次，连续三天。病程记录由经治医师负责记载，主治医师或主任医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

    2、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

    入院7天仍未确诊或治疗无效者，病程记录中应有主任（副主任）医师主持的科内讨论。

    死亡病例病程记录应记载死亡病例讨论结论。意外死亡、医疗纠纷的病例应单独讨论，医务处派人参加。

    3、手术病员的术前准备、术前讨论（术前小结）、麻醉记录、术后总结（术后记录），均应详细地填入病程记录内，手术记录另附手术记录单。

    一般手术有专业组长或主治医师主持的术前讨论，重大、疑难及新开展的手术有科主任主持的术前讨论，有手术医师、麻醉医师、护士长等有关人员参加。术前讨论、术前小结格式按“医疗文书规范与管理”的格式执行。

    4、三级查房

    ①急诊病人24小时内，住院病人48小时内，病程记录中必须有上级医师（或科主任）的查房内容，一周内必须有主任医师（副主任医师或科主任）的查房内容。

    ②病情稳定的住院病例，每周至少有两次主治医师查房意见或一次副主任医师（或科主任）查房意见。

    ③一般病例在出院、转院前夕，病程记录中必须反映出上级医师的意见，危重、疑难病例在出院、转院前夕，病程记录中必须反映出科主任的意见。

    ④危重病人，主管医生随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师或科主任临时查房。

    ⑤疑难病例（诊断不明，住院期间实验室检查有重要发现，诊断治疗的变更，治疗效果不好）每周必须有2次主任医师或科主任查房记录，7日内不能确诊时，应组织院内、外及时会诊。

    ⑥三级查房的内容（见附件）。

    5、术前术后应注意的关键环节

    术前谈话应有主刀医生或主治医师以上人员进行，谈话前要翻阅有关医学资料，作好充分准备，所谈的每一项重要医学依据，要有一定的艺术性。记录要全面并有上级医师审签。

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    医院病历书写制度（二）提要：住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出，应能反映疾病的全貌，由高年资住院医师（本科毕业3年

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    术中更改术式要再次告知病人家属，必要时可再次签字。

    术后病人主管医生或值班医生要定时查看，随叫随到，病情稳定后可停止。术后的病情变化要在病程记录中及时记载。

    手术记录有主刀医生书写，或由第一助手书写后，主刀医生审修签字，记录应在24小时内完成。

    术后切除的所有标本送病检，病理检查结果病程记录中应有显示。

    急诊手术病例，必须撰写首次病程记录后，才能进行手术，其它同前。

    新开展的手术或技术、重大手术、致残手术、高干及知名人士手术、诊断未确定的手术、病情危重而又必须手术、急诊无家属或单位负责人同行等手术报医务科审批，或业务院长、院长批准后执行。

    6、手术前后的麻醉访视

    麻醉医师，在术前一天到科室熟悉手术病例的情况，并签定麻醉同意书。麻醉结束后24小时内应进行随访，将有关情况写入病情记录中。

    7、合理检查、合理用药

    临床上所采用的一切治疗方案，包括检查、用药、吸氧、手术等各项措施，要有适应证，要有依据，一般以教科书及人卫出版社的专业书籍、卫生部及解放军总后勤部卫生部编写的“医疗护理技术操作常规”为主，学术界公认的权威文献也可以。

    临床上的治疗方案、措施、检查（包括侵入性检查）、化验（常规性化验除外）、用药情况（包括贵重药品）以及医嘱的更改（包括抗生素的更换）等应及时告知家属，病程记录中应有分析说明。

    8、危重病人、当天手术病人、新入院病人、病情有突然变化的病人列入交接班范围，危重病人床前交班，值班医生夜间接班后，对交班薄上病例进行查房，并在交接班本上作简要记录，危重病人夜间病情有变化时，在病程记录上应有记录和说明。

    危重病人报病危通知、与家属谈话、签字等病程记录中应有记载和说明。

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