某市中心医院三级医师查房制度

    某市中心医院三级医师查房制度提要：查房要求1）科主任、主任医师查房时全科室医师（包括科内实习医师、进修医师）及护士长和教学护士应参加

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    某市中心医院三级医师查房制度

    为确保我院三级医师负责制的认真执行，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，根据卫生部《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院的实际情况制定三级医师查房制度。

    一、职责

    全院各级医师负责执行三级医师查房制度中所规定的工作内容。临床科室及相关辅助科室负责本制度在本科的落实和日常检查。医务部负责制定三级医师查房制度并监督和检查本制度在全院的实施。

    二、程序

    (一)查房医师资质

    三级医师查房制度是医疗质量和医疗安全的核心制度，“三级医师”从低到高依次为：一级医师、二级医师和三级医师。我院医疗科室聘用的三级医师符合临床工作需要，结构完整合理。其任职条件为：

    1、取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由所在科

    室提出、医务部批准，获得一级医师任职资格。

    2、取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出、医务部批

    准，获得二级医师任职资格。

    3、取得副主任医师任职资格后的医师，由其所在科室提出、医务部通过、主管院长签字，获得三级医师任职资格。

    (二)各级医师责任分配

    1、一级医师对所管病床住院病人按时进行查房巡诊，每日至少查房二次。一级医师担负基础医疗工作：采集病史、进行物理检查、开具基本辅助检查、提出初步诊断、实行基本治疗（处置）等。按照规定，及时书写医疗文书；向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级医师的指示；危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

    2、二级医师负责本科室患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作；参与特殊疑难患者、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作；向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示；二级医师应当每周查房2次。

    3、三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难患者、重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，三级医师每周至少查房1次。

    4、下级医师必须执行上级医师指示。如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。

    5、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。

    6、三级医师负责制度必须反映在查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。三级医师可根据患者病情，查房意见病历中每周至少有1次记录内容，二级医师查房记录每周至少记录2次。

    (三)查房基本规范

    1、查房前准备

    查房前，要提前安排好医疗工作，上级医师查房不得随意不到，有特殊事情需报科主任批准。下级医护人员要做好相应准备工作：要明确本次查房的患者及患者数，要准备好病历、X线片、有关检查报告及所需的检查器材等。

    2、站位规定

    查房时各级人员应站在自己指定的位置上：主任医师位于患者右侧；主治医师应位于主任医师右侧；住院医师位于患者左侧，与主任医师相对；护士长位于床尾，其他相关人员依次位于病床周围。

    3、各级医师查房内容

    (1)科主任、主任医师（三级医师）查房：要对所查患者作出病情的分析和下一步的诊疗提出指导意见，解决疑难病历；审核新住院危重病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

    (2)主治医师查房（二级医师）查房：要求对所管病人进行系统查房。补充患者病史和体征、分析诊断依据与鉴别诊断及诊疗计划等。尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师护士的反应；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中的错误的记录；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

    (3)住院医师查房（一级医师）查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时有计划地巡视一般病人；审查检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的需要。

    4、查房程序

    (1)（主任、副主任医师（三级医师））查房

    应按照程序进行，并达到以下标准要求：

    1）汇报病历：住院医师陈述“入院记录、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断标准；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

    2）检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

    3）提问、答辩和解答：①针对具体病历诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的

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    4）讲解或质量讲评：①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

    5）解决：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

    （2）主治医师（二级医师）查房

    1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

    2）查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。

    3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；③主治医师对住院医师提出疑难性问题和请示，进行解答。

    4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

    5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

    （3）一级医师（住院医师）查房

    1）检：?对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；?根据病例的实际情况拟订检查计划；?依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

    2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变、新症状的出现及体征的改变等。

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