医院病历书写制度（二）

    9、输血（包括成份输血）要有输血指征，输血同意书要有上级医师审签，备血超过2000ml时，科主任在申请单上签名后报医务科备案，输血前查乙肝五项、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程记录中对输血指征及输血前五项检查结果应有显示。

    10、住院病人新出现的症状、体重和异常辅检结果病程记录中应有分析、处理。辅助检查三记录（病程记录、医嘱记录、检查报告单）齐全并符合规定。

    11、住院病人入院诊断确立后，经观察治疗，如有修改补充意见时可在病程记录中设立“修正诊断”，并在病历末页初步诊断的左侧注明修正诊断的内容及确诊日期。

    12、凡移交病员需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

    13、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师或副主任医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

    14、出院总结和死亡记录应在当日完成，出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师或科主任审查签字。尤其是出院医嘱除在病历上写完整准确外，还应与家属交待清楚注意事项。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写；主治医师或副主任医师审查签字。凡作病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

    八、病人出院三日内，病历经科主任、主任医师或副主任医师审查签字后上交病案室。

    九、该制度与上级文件有矛盾时，以上级文件为准。

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