医疗文书书写质量控制规定

    医疗文书书写质量控制规定提要：住院病历必须按规定时间、格式完成，并及时放入病历夹。入院记录未按时完成，经管医师每份扣200元，其上级医师每份扣100元

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    医疗文书书写质量控制规定

    为了加强病历质量的管理，根据萧卫发[2003]110号文件要求，医院重新制定《医疗文书书写质量控制规定》，现发给你们，请认真执行。

    一、病历质控分三级进行：1、科内在科主任及科病历质控员的监督下完成。2、受院病历质量检查小组、质控员监督。3、送上级部门检查。

    二、医院从三方面控制病历书写质量。1、按照浙江省中医院病历质量检查评分表，定期不定科由院病历质量检查小组作出评分，评分结果予以公布，对乙级、丙级病历按相关规定处理。2、按医疗文书书写质量控制规定对未能及时书写、未作必要记录、说明、缺项等给予经济上处理，处理结果从科室的绩效工资中扣除。3、上级检查反馈意见如存在上述情况，加倍处理。

    三、对书写不及时、该记录不记录、该说明不说明、缺项的经济处理具体规定如下：

    1、未按规定用蓝黑墨水书写，字迹潦草，连续三个字（如签名）不能辨认及不按规定进行修改，如有划痕、粘贴发现一处扣20元。

    2、住院病历必须按规定时间、格式完成，并及时放入病历夹。入院记录未按时完成，经管医师每份扣200元，其上级医师每份扣100元，科主任每份扣50元。告知书、同意书（非手术病人的诊疗告知同意书，麻醉知情同意书，内置物使用同意书，术前、术中、术后谈话告知书等）如需填写而未写每份扣经管医师100元，上级医师50元，科主任30元。首次病程录、病程录（转科录、手术记录）缺一次扣经管医师60元，上级医师30元、科主任15元。抗生素使用停用无记录、无说明，更改护理级别无记录、无说明，1次扣经管医师20元。少一次签名（包括非上级医师本人签名）扣20元（经管医师当天签名，上级医师二天内签名，主任医师三天内签名）。

    门诊病历应按规定书写，未写每份扣经治医师100元，科主任或科负责人25元。缺大项，每项扣经治医师30元，科主任或科负责人5元。各类申请单、处方未达标准的每张扣经管医师20元，科主任或科负责人3元。

    上述规定从5月1号起执行，以前相关规定与本规定有相悖之处，以本规定为准，原《关于医疗文书书写奖惩补充规定的通知》作废。

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