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时间：02-01 17:51:38 浏览：6343次来源：http://www.fangchanshe.com 法制法规
慢性病门诊医疗费,应个人负担的由本人使用现金支付;应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。
居民住院医疗费,应个人负担的由本人使用现金支付;应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。
第五十四条.市医保中心与定点医疗机构结算普通门诊医疗费,实行定额包干的办法。
市医保中心与定点医疗机构结算慢性病门诊医疗费,扣除不合理费用后在限额内据实结
www.fangchanshe.com 算。市医保中心与定点医疗机构结算住院医疗费,参考《石家庄市市区城镇职工医疗保险医疗费结算办法》。
第五十五条.居民一次住院医疗费在起付标准及以下的,不视为一个住院人次。
第五十六条.居民外出期间诊治急诊抢救病种医疗费,通过所在社区劳动保障工作站、高校,凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡,到市医保中心按规定审核报销。
第五十七条.大学生因休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地患病需要住院的,应到家庭或实习单位所在地基本医保定点医疗机构就医,且应在3个工作日内通过所在高校向市医保中心备案。申报医疗费,由所在高校负责统一到市医保中心办理,出具所就医医疗机构住院病历资料复印件、医疗消费明细、医疗费票据、诊断证明书,就医医疗机构所在地医疗保险经办机构出具的所就医医疗机构级别和属于基本医保定点医疗机构证明,按规定审核报销。
第五十八条.居民在定点医疗机构住院期间,经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的,其费用先由个人垫付,由批准医疗机构按规定报销,并列入本次住院费用。
第五十九条.转往外地医疗机构诊治的医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,通过所在社区劳动保障工作站、高校,凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡,到市医保中心按规定审核报销。
第九章.监督考核
第六十条.成立由劳动保障部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构、居民代表参加的居民医保基金监督委员会,对居民医保基金运营情况实施监督。
第六十一条.居民有权对医保中心、劳动保障工作站、高校定点医疗机构执行居民医保政策的情况实施监督,群众对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。
第六十二条.市医保中心受劳动保障行政部门委托,负责对参保居民、定点医疗机构、劳动保障工作站和高校执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、定点医疗机构、劳动保障工作站和高校应积极配合。
第十章.奖惩
第六十三条.符合下列情况且成绩突出的,予以表彰或奖励。
(一)定点医疗机构认真执行居民医保政策规定,按照要求及时、准确地提供居民就医的各种信息,积极配合有关检查和考核,为保障居民基本医疗作出贡献的。
(二)劳动保障工作站、高校认真执行居民医保的政策规定,认真进行调查,按时办理参保登记,及时足额收缴居民医保费,及时呈送各种报表,如实提供居民在非定点医疗机构就医情况,对其医疗费报销严格把关的。
(三)市医保中心工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定,坚持原则,敢于抵制不正之风,及时纠正或处理违反政策、规定的行为,为居民医疗保险事业做出突出成绩的。
(四)居民主动检举和揭发定点医疗机构、劳动保障工作站、高校、市医保中心违反居民医保政策、规定的行为,使居民医保基金免受损失的。
第六十四条.定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,市医保中心应按合同规定,追究违约责任,并给予通报批评;通报批评超过3次的,停机限期整改;整改无效的,中止协议;情节严重的,取消其定点;必要时,提请有关部门依法对责任人给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)不核实患者是否属于参保居民,造成冒名顶替就医的。
(二)采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的。
(三)推诿、滞留或转让病人的。
(四)不能保证居民必需的检查、治疗和用药,造成不良后果的。
(五)串换诊疗项目和药品,将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付医疗费范围的。
(六)违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的。
(七)检查、治疗、用药与病情不相符的。
(八)将不属于诊治所患慢性病的费用列入住院统筹基金支付范围的。
(九)利用工作之便搭车开药的。
(十)其他违反居民医保政策规定的。
第六十五条.居民有下列行为之一,造成居民医保基金损失的,市医保中心除追回损失外,可给予批评教育,并可暂停其享受医保待遇。必要时,提请有关部门对责任人依法予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)向他人提供本人医保卡和病历本,造成冒名顶替就医的。
(二)虚报冒领医疗费的。
(三)其他违反居民医保政策、规定的。
第六十六条.市医保中心工作人员有下列行为之一的,由所在单位或劳动保障部门追回非法所得,并视情节轻重,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)在医疗保险管理工作中徇私舞弊,损公肥私的。
(二)利用职权和工作之便索贿受贿,谋取私利的。
(三)违反规定,将居民医保基金挪作他用的。
(四)因渎职造成居民医保基金损失的。
第十一章.附则
第六十七条.居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费,由政府综合协调解决。
第六十八条.本细则由石家庄市劳动和社会保障局负责解释,自二○○九年十二月二十六日起实施,有效期至二○一四年十二月二十五日。本实施细则执行之日起,石政办发〔2007〕83号文件自行废止。
附件:
1《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病病种及门诊医疗费年限额报销标准表》
2《石家庄市市区城镇居民医疗保险急诊抢救病种目录》
3《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医管理办法》
4《石家庄市市区城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》
5《石家庄市市区城镇居民意外伤害保险试行办法》
附件1
石家庄市市区城镇居民基本医疗保险
慢性病病种及门诊医疗费年限额报销
标准表
编号 、病种名称、医疗费年限额报、销标准(元)
1再生障碍性贫血2000
2血友病2000
3糖尿病1000
4脑血管病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一)1000
5
www.fangchanshe.com 心血管病(心绞痛、心肌梗塞、慢性心力衰竭)8006慢性肝炎1000
7肝硬化1000
8慢性肾小球肾炎500
9类风湿性关节炎(关节严重变形、功能受损)500
附件2
石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录
(共31种)
一、呼吸系统疾病(6种):呼吸衰竭、肺性脑病、大喀血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤;
二、循环系统疾病(7种):急性心功能不全、慢性心功能不全(三、四级)、严重心律失常(阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停)、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤;
三、消化系统疾病(2种):消化道大量出血、肝性脑病;
四、内分泌系统疾病(1种):甲状腺危象;
五、代谢疾病(1种):糖尿病酮症酸中毒;
六、神经疾病(5种):脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫(大发作、持续状态)、脑挫裂伤;