石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则(2009)

    大学生缴纳基本医保费和享受医保待遇时间为入学参保缴费的次月至毕业年份8月31日;医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。结束高校生活后医疗保险关系自行终止,余月不退费。

    第二十四条.居民缴纳的基本医保费由石家庄市商业银行代收。居民应在规定的集中参保登记缴费期内凭医保卡或居民身份证,按规定到石家庄市商业银行营业网点缴费。商业银行应及时向市医保中心传输居民个人缴费信息。

    第二十五条.大学生参保所需政府补助资金,按国家、省有关规定执行。即,按照高校隶属关系,由同级财政负责安排,其中国家、部委属高校由中央财政负责安排,省属高校由中央、省财政负责安排,市属高校由中央、省、市财政负责安排;中央和省财政补助标准按照我省现行城镇居民基本医疗保险补助标准执行。

    第六章.基本医疗保险基金支付、管理

    第二十六条.根据本细则第三、五条的规定,市医保中心从征缴的居民基本医保基金中按每年每人35元的标准计提门诊统筹基金,其中25元作为门诊统筹基金,对门诊定点医疗机构实行总额包干的管理办法,10元作为门诊医疗调剂金,由市医保中心集中管理。

    第二十七条.居民基本医保基金计提门诊统筹基金和意外伤害保险基金后的资金作为住院统筹基金。

    第二十八条.居民在本人的门诊定点医疗机构就医,除附件1、2、3所列病种和白内障超声乳化门诊治疗以外的门诊医疗费,即普通门诊医疗费,每年每人累计在200元及以下的部分由个人自付;超过200元的部分由门诊统筹基金报销50%,个人自付50%,累计报销最高限额为每年每人500元;最高支付限额以上部分,门诊统筹基金不予支付。

    第二十九条.住院统筹基金用于支付居民住院(含附件1、2、3所列病种,白内障超声乳化门诊治疗)医疗费中个人负担以外部分的医疗费用和居民产前检查及住院分娩限额支付的医疗费用。

    第三十条.住院统筹基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定,具体数额如下:

    一级医疗机构(含社区卫生服务中心)400元;二级医疗机构600元;三级医疗机构900元。医疗机构未评定级别的,参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

    第三十一条居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的,按出院结算时间确定医保年度。

    第三十二条居民住院超过起付标准部分的医疗费主要由住院统筹基金支付,但个人也要负担一定比例,住院统筹基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。具体标准如下:

    一级医疗机构(含社区卫生服务中心)为80%;二级医疗机构为70%;三级医疗机构为60%。居民缴纳基本医保费的年限与住院统筹基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的,从第二年起,每增加一个缴费年度,住院报销比例增加1%,增加的比例最高不超

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过10%。

    居民使用支付部分费用的诊疗项目,个人先自付15%,其余85%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。使用乙类药品的,个人先自付10%,其余90%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。

    居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的,个人先自付40%,其余60%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。一次性医用材料的限额支付标准,参照城镇职工医保政策执行。

    第三十三条.居民恶性肿瘤(含白血病)门诊放(化)疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物(以下简称特殊病种)的门诊医疗费,住院统筹基金起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。

    一例白内障超声乳化门诊治疗视为一次住院,实行定额管理,起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。

    第三十四条.居民生育保险支付限额标准如下:

    自然分娩及门诊检查费600元,人工干预分娩(手剥胎盘术、子宫破裂、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术)及门诊检查费800元;剖宫产及门诊检查费1000元。

    第三十五条.经批准转往外地医疗机构发生的医疗费,个人负担比例提高5个百分点。

    第三十六条.居民门诊治疗慢性病,应到居民基本医疗保险定点医疗机构就医,住院统筹基金起付标准为200元,200元及以下的部分,由居民个人自付;200元以上的部分由住院统筹基金报销50%,个人负担50%,年累计报销最高限额标准按附件1规定执行。最高限额以上部分住院统筹基金不予支付。每增加一个慢性病病种,起付标准相应增加200元,报销最高限额也相应增加。

    第三十七条.按年度计算,统筹基金支付医疗费的最高限额为25000元。超过最高限额以后,按附件4规定执行。

    第三十八条.居民意外伤害按附件5规定执行。

    第七章就医及医疗服务管理

    第三十九条.居民普通门诊就医,应在规定的社区卫生服务机构范围内选择一家作为本人定点医疗机构,一定一年不变。居民使用门诊统筹基金治疗时,必须在本人门诊定点医疗机构就医。因病情需转诊的,门诊定点医疗机构应予以转诊,所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。

    第四十条.居民患附件1所列病种,凭三级医疗机构诊断证明、病历资料、近期一寸免冠彩色照片、《石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表》,由社区劳动保障工作站、高校于每月10日前统一向市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后,发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医证》(以下简称就医证)。居民门诊诊治慢性病,应凭就医证、医保卡、医保病历本到与市医保中心联网的定点医疗机构就医。定点医疗机构应因病施治,严格区分和使用诊治慢性病的诊疗项目及药品,不得将不属于诊治所患慢性病的费用列入统筹基金支付范围。

    第四十一条.居民需要住院(含慢性病和白内障超声乳化门诊治疗、产前检查及分娩)的,应到与市医保中心联网的定点医疗机构或生育定点医疗机构就医。

    第四十二条.居民患病时凭医保卡和病历本就医,定点医疗机构应当核验患者的病历本和医保卡,发现冒用的,应扣留病历本和医保卡,并及时报告医保中心。

    第四十三条.居民患附件2所列病种需门诊急诊抢救的,可以就近就便就医,认定病种后医疗费按规定报销,不属于附件2所列病种门诊急诊医疗费住院统筹基金不予支付。

    第四十四条.居民就医所用药品、诊疗项目、医疗服务设施和收费标准参照石家庄市市区职工基本医疗保险的规定执行。

    第四十五条.定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定,规范医疗行为,根据就医居民的实际病情,按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则,提供相应的医疗服务,并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度,不得无故推诿、滞留就医居民。

    第四十六条.居民出院时,定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字,未经患者或其亲属签字的医疗费用,居民住院统筹基金不予支付。如有争议,报市医保中心处理。

    居民出院或急诊抢救终结带药量,急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7天剂量。

    第四十七条.居民因所住定点医疗机构条件所限,在不转院情况下,需到其他医疗机构检查、治疗、购药的,需经所住定点医疗机构医保科审批。

    第四十八条.特殊病种门诊就医管理按附件3规定执行。

    第四十九条.居民因本市市区定点医疗机构条件所限,需转往外地诊治的,应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见,医保科审核,主管领导签署意见,报市医保中心核准,方可转院。否则,居民基本医保基金不予支付。

    第五十条.居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。

    第五十一条.居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

    第五十二条.居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用,居民基本医保基金不予支付。

    第八章.医疗费的支付与结算

    第五十三条.居民普通门诊医疗费,应个人负担的由本人使用现金支付;应门诊统筹基金负担的由定点医疗机构记账。

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