石家庄市市区城镇职工大额医疗费保险暂行办法

    实施日期:2000.07.01

    全文

    第一条 根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》,制定本办法。

    第二条 本办法所称的大额医疗费保险,是指石家庄市医疗保险管理中心(以下简称医保中心)作为投保人,集体向作为保险人的商业保险公司投保,参加基本医疗保险的职工(不含享受国家公务员医疗补助的人员,以下同)作为被保险人,其发生的超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用,由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。

    本市市区大额医疗费保险的保险人为中国太平洋保险公司石家庄分公司。

    第三条 大额医疗费保险的保费按下列标准筹集:45周岁以下职工每人每年36元,45周岁及以上职工(含退休人员)每人每年48元。

    大额医疗费保险的保费按月缴纳。医保中心根据当月参保职工人数,直接从职工基本医疗保险个人帐户中代扣后向商业保险公司缴纳。职工去世后,从去世的次月起不再扣缴。

    第四条 按基本医疗保险的结算年度计算,参加基本医疗保险职工的医疗费超过统筹基金最高支付限额以上的部分,由商业保险公司赔付80%,个人负担20%。在一个结算年度内(住院诊治过程跨年度的,按诊治终结时间确定结算年度)由商业保险公司赔付医疗费用的最高限额为12万元。

    第五条 大额医疗费保险的就医管理、赔付范围,按基本医疗保险制度的有关规定执行。

    第六条 大额医疗费保险的医疗费用结算年度与基本医疗保险的结算年度一致。

    第七条 当职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额进入大额医疗费保险支付范围时,医保中心应通知商业保险公司,职工就医仍凭IC卡和病历本,定点医疗机构仍应按基本医疗保险的有关规定对其诊疗情况作详细记录,但医疗费用需由个人垫付。治疗终结后,凭全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据及复印件、大额医疗费保险索赔申请表、本人身份证、IC卡通过医保中心向商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额,并在核定后10日内作出赔付。

    职工个人在治疗终结前垫付的医疗费在2万元以上,且垫付确有困难的,可通过医保中心向商业保险公司提出预结申请,商业保险公司应予预结。

    第八条 新参加基本医疗保险的职工,由医保中心在其参保当月为其办理大额医疗费保险投保手续,从其参保下

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月起享受大额医疗费保险待遇。

    第九条 用人单位及其职工不按规定缴纳基本医疗保险费,使大额医疗费保险的保费不能按规定从职工个人帐户中扣缴时,暂停享受大额医疗费保险待遇。

    第十条 本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法一定两年不变。两年后,医保中心可根据大额医疗费保险的运行情况,经与商业保险公司协商,对保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法提出调整意见,报经市人民政府批准后执行。

    第十一条 医保中心从职工个人帐户中代扣的大额医疗保险费,必须及时足额向商业保险公司缴纳。大额医疗保险费的缴纳和使用情况应定期向社会公布,并接受财政、审计部门和市医疗保险基金监督委员会的监督。

    第十二条 商业保险公司、医保中心、职工之间发生有关大额医疗费保险争议时,由争议方协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向人民法院起诉。

    第十三条 本办法与《石家庄市市区职工基本医疗保险实施细则》同时施行。