昌吉回族自治州医疗、生育、工伤保险监督员管理暂行办

    第一条 为加强医疗、生育、工伤保险定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务管理,切实维护参保人员合法权益,完善医、保、患三方制约机制,结合我州实际,特制定本暂行办法(以下简称暂行办法)。

    第二条 暂行办法规定的监督员是指按有关规定程序聘任的并按确定的监督范围对定点医疗机构、定点零售药店的违规行为进行监督的人员(以下简称监督员)。

    第三条 监督人员由州劳动行政部门面向社会公开招聘。第四条 监督员由劳动保障行政部门负责对其进行业务培训,培训合格后,发给统一的《基本医疗、生育、工伤保险监督员聘书》,并开展监督工作。

    第五条 监督员应具备的职业要求:

    (一)遵纪守法、廉洁奉公、作风正派、实事求是;

    (二)忠于职守、证件齐全、恪守职业道德;

    (三)不与被监督单位建立经济关系,不担任被监督单位的顾问或在被监督单位兼职。

    第六条 监督员职责:监督员有权对定点医疗服务机构进行监督,定点医疗服务机构(定点医院、定点门诊、定点药店)有下列行为之一的(来自:www.fangchanshe.com),监督员应及时向劳动保障行政部门报告。

    (一)持他人个人帐户手册冒名就医(包括门诊、住院)的;

    (二)不严格掌握住院诊断标准,将属于门诊治疗的病人收住院,办理挂床住院(住院期间不在院)的;

    (三)做假记帐单、假病历、假处方办理挂名住院的(收取医疗、生育、工伤保险本,办理实际不存在的住院登记);

    (四)通过以药换药、以药换物等形式将应由个人自付的费用记入基本医疗、生育、工伤保险帐内的;

    (五)直接或变相结算基本医疗、生育、工伤保险药品目录及诊疗项目目

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录外的保健品、化妆品、医疗器械、生活用品及美容美体、义齿镶装、洗浴等项目或强制推销、搭销自费药品、诊疗项目的;

    (六)搭车检查、配药,超量配药转手倒卖,非法牟利的;

    (七)拒收危重病人或为降低均次住院费用违规分解住院人次的;

    (八)为参保人员虚开发票、骗取医疗、生育、工伤保险基金的;

    (九)擅自为未取得定点资格的医疗机构提供医疗、生育、工伤保险结算服务的;

    (十)为参保人员配售假冒伪劣、过期失效药品、服务质量及服务态度恶劣的;

    (十一)其他违反基本医疗、生育、工伤保险、卫生、药监、物价管理部门规定的行为。

    第七条 监督员职权和人身安全依法受到保护,任何单位和个人不得干涉、阻挠和侵犯。

    第八条 监督员应严格执行医疗、生育、工伤保险的各项政策,接受社会监督,有下列行为之一者取消监督员资格,情节严重的依据有关规定处理。

    (一)利用职权包庇和袒护定点医疗服务机构的;

    (二)在检查中没收药品据为己有的;

    (三)以权谋私或工作失职造成医疗、生育、工伤保险基金损失的;

    (四)工作不认真负责,造成应检查出的问题而未查处的;

    (五)不坚守工作岗位,擅离职守的。

    第九条 监督员采取按片区包干的办法,对片区内定点医疗服务机构的服务行为进行监督。监督员实行片区轮岗制。监督员的工资待遇另行规定。

    第十条 建立监督员月会制度。定期对医疗、生育、工伤保险管理中出现的新情况、新问题进行通报。

    第十一条 本暂行办法由州劳动和社会保障局负责解释。

    第十二条 本暂行办法自2007年1月1日起施行。