昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法

    新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州人民政府办公室

    昌州政办发[2008]71号

    (州劳动和社会保障局)

    第一条 为加强自治州城镇居民医疗保险医疗费用的管理,根据《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》(昌州政发〔2008〕69号),制定本办法。

    第二条 居民医疗保险医疗费用的结算范围为《自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》、《自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》。

    第三条 基本医疗保险的结算对象是定点医院及参保人员。

    第四条 根据州级统筹的原则,各县市经办机构于每月25日前全部上解基本医疗保险基金。自治州经办机构于次月15日前按县市所需基本医疗保险费数额拨付到各县市。

    第五条 居民基本医疗保险费用的结算

    (一)经办机构与定点医院的结算

    参保居民在当地定点医院住院时发生的医疗费用,属于基本医疗保险基金统筹支付的由定点医院同所在地经办机构结算,属于个人自付(包括自费)的医疗费,由定点医院直接收取。

    属于参保居民个人自付(自费)的部分包括:起付线以下的医疗费用;按规定比例由个人自付的部分;自费药品、自费诊疗项目、超规定服务设施以及急救抢救费达不到起付标准和其他不属于统筹基金支付的费用。

    (二)经办机构和参保人员的结算

    1.参保人员异地居住在居住地住院发生的医疗费;

    2.参保人员探亲、外出因病住院的医疗费用;

    3.参保人员符合转诊、转院规定的,转入外埠医院治疗所发生的医疗费用;

    4.参保人员急诊时在非定点医院发生的医疗费用。

    第六条 参保人员因病需转诊转院的,按照自治区范围内定点医疗机构就医治疗的办法执行。转往自治区及区外的,按逐级转院的办法办理,经办机构在审批转诊转院时,要标明转往地区医院的具体名称。参保人员在本州范围内转换医院和异地居住人员在居住地住院不属于转诊转院。

    第七条 参保人员探亲、外出、异地居住、转诊转院等属于参保人员和经办机构直接结算的医疗费用,需出具所在地社区居民委员会证明、出院小结、有效票据及各种用药及诊疗的明细清单结算。不能出具上述材料的,所发生的医疗费用由参保人员自付。

    第八条 定点医院发生的费用应于次月10日前申报,经办机构应在15个工作日内审核结算。在结算时按照应付额的90%支付,剩余的10%作为预留保证金,待年终考核结束后,根据考核结果给予支付。

    第九条 经办机构与定点医院结算采取“定额控制”的办法,各级别医院参保人员平均住院的费用原则确定为:地州级二级以上医疗机构3500元;县级二级医疗机构2500元:其他二级医疗机构(含专科医院)1700元:一级医疗机构1200元,具体的人均住院费等指标在公开招标时确定,并按签订的《合同书》执行。

    第十条 参保人员在外出、探亲期间突发疾病可就近入院,参保人员或家属应于入院3日内向经办机构申请备案,其急诊抢救期间(须有抢救病程纪录可查)所发生的医疗费用,应列入本次住院费用统一结算。

    第十一条 参保人员就医时(来自:www.fangchanshe.com),定点医疗机构应按照急性病三天量、慢性病七天量,最长不超过两周量的原则给药;住院病人出院带药量最长不得超过两周用量。

    第十二条 定点医院要建立健全

www.fangchanshe.com

财务管理制度,设立基本医疗保险服务窗口,并有专人负责医疗保险工作。

    第十三条 经办机构在审核结算时,对定点医院发生的挂名、冒名住院、以药换物、分解收费、重复结算等违规医疗费用暂不结算,并及时报州劳动和社会保障局进行查处,州劳动和社会保障局应在30个工作日内做出最终决定。

    第十四条 基本医疗保险的结算年度为自然年度,即每年1月1日至12月31日。

    第十五条 参保职工在统筹年度内死亡,只要交清统筹年度的基本医疗保险费,即可享受统筹年度内最高支付限额内的医疗待遇。

    第十六条 自治州居民基本医疗保险最高支付限额为25000元,报销比列为:一级医院统筹基金支付60%;二级医院(含州卫生局批准的的二级医院)统筹基金支付55%;州人民医院、州中医医院以及外埠医院统筹基金支付50%。住院起付线:一级医院为150元;二级医院(含州卫生局批准的二级医院)为350元;州人民医院、州中医医院以及外埠医院为600元。参保人员在一个统筹年度不论住院次数,个人只支付一次住院起付线。但由低等级医院转往高等级医院住院时,应按标准补足差额部分。

    第十七条 最高支付限额包括统筹基金支付部分和个人支付部分之和,不包括个人自费部分。

    第十八条 居民参保人员外出、异地居住、因急诊在非定点医院住院的,住院起付线为600元,统筹基金支付比列为55%。

    第十九条 定点医院和参保人员对结算有异议时,可向州劳动和社会保障局进行申诉。

    第二十条 本办法由州劳动和社会保障局负责解释。

    第二十一条 本办法自实施之日起执行。