北京市大额医疗费用互助暂行办法

    【地区】北京市

    【失效日期】

    【颁布单位】 北京市劳动和社会保障局/北京市财政局

    【颁布日期】2001.02.28

    【时效性】有效

    【实施日期】2001.04.01

    【正文】

    全文

    第一条 为提高职工和退休人员的医疗保障水平,减轻个人负担,根据《北京市基本医疗保险规定》(2001年2月20日北京市人民政府第68号令),制定本办法。

    第二条 本市参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助。

    实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员不实行本办法。

    第三条 大额医疗费用互助资金用于支付职工和退休人员的大额医疗费用。

    大额医疗费用是指职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下及个人负担的部分)的住院医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

    第四条 市劳动和社会保障局主管本市大额医疗费用互助工作,负责大额医疗费用互助工作的管理和监督检查。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内大额医疗费用互助工作的具体管理和监督检查。

    市医疗保险事务经办机构负责全市大额医疗费用互助资金的审核、结算工作;区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内大额医疗费用互助资金的审核、结算工作。区、县社会保险基金管理机构负责本辖区内大额医疗费用互助资金的收缴、支付工作。

    第五条 大额医疗费用互助资金由用人单位及其职工和退休人员共同缴纳。大额医疗费用互助资金不足支付时,财政给予适当补贴。

    第六条 用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳大额医疗费用互助资金。

    第七条 职工和退休人员个人按每月3元缴纳。

    职工缴纳的大额医疗费用互助资金由用人单位从工资中代扣代缴;

    参加本市基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费用互助资金,可采取以下形式代扣代缴:

    (一)用人单位从支付退休人员的非基本养老保险基金负担的费用中代扣代缴;

    (二)用人单位委托银行和邮局从社会保险基金管理机构从委托银行和邮局代发的基本养老保险金中代扣后上缴;

    (三)退休人员以现金形式按月向用人单位缴纳,用人单位代为上缴;

    未参加本市基本养老保险

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的退休人员应缴纳的大额医疗费用互助资金,由所在单位从退休费中代扣代缴。

    第八条 用人单位及其职工和退休人员共同缴纳的大额医疗费用互助资金,在每月缴纳基本医疗保险费时一并上缴社会保险基金管理机构。

    大额医疗费用互助资金实行全市统筹,纳入社会保障基金财政专户管理,与基本医疗保险基金分别管理,分别核算。

    第九条 大额医疗费用互助资金缴费比例和数额需要调整时,由市劳动和社会保障局会同市财政局提出,报市人民政府批准。

    第十条 职工和退休人员符合本市基本医疗保险定点医疗管理规定以及药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的大额医疗费用,由大额医疗费用互助资金按比例支付。大额医疗费用互助资金设定年度最高支付数额。

    第十一条 大额医疗费用互助资金按下列规定支付:

    (一)职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分,大额医疗费用互助资金支付50%,个人负担50%。

    (二)退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1500元的部分,不满70周岁的退休人员,大额医疗费用互助资金支付60%,个人负担40%;70周岁以上的退休人员,大额医疗费用互助资金支付70%,个人负担30%。

    (三)大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊大额医疗费用的最高数额为2万元。

    (四)职工和退休人员在一个年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下及个人负担的部分)的住院医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用,大额医疗费用互助资金支付70%;个人负担30%。大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付上述医疗费用的最高数额为10万元。

    第十二条 大额医疗费用互助资金的起付标准、支付比例和最高支付数额需要调整时,由市劳动和社会保障局会同市财政局提出,报市人民政府批准。

    第十三条 职工和退休人员的门诊、急诊大额医疗费用先由个人支付,由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报销门诊、急诊大额医疗费用。

    用人单位报销门诊、急诊大额医疗费用应持缴费证明,填写门诊、急诊大额医疗费用申报审批表,附职工和退休人员的门诊、急诊诊断证明、处方底方及医疗费收据等有关资料。

    第十四条 区、县医疗保险事务经办机构收到用人单位门诊、急诊大额医疗费用申报审批表和有关材料后,在30个工作日内进行审查,对符合规定的医疗费用,通知区、县

    社会保险基金管理机构予以支付。

    第十五条

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职工和退休人员的住院大额医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊大额医疗费用,按规定应由个人负担部分,由个人与定点医疗机构直接结算;由大额医疗费用互助资金支付部分,先由个人支付,由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报销住院等大额医疗费用。

    用人单位报销住院等大额医疗费用应持缴费证明,填写有关的申报审批表,附职工和退休人员的诊断证明、处方底方、大额医疗费用结算单及医疗费收据等有关资料。

    第十六条 区、县医疗保险事务经办机构收到大额医疗费用申报审批表和有关材料后,进行初审,签署审核意见,报市医疗保险事务经办机构复审。对符合规定的,通知区、县医疗保险事务经办机构,由区、县社会保险基金管理机构支付其大额医疗费用。

    用人单位收到社会保险基金管理机构支付的医疗费用后,应按支付数额及时发给有关职工和退休人员。

    第十七条 用人单位及其职工和退休人员不按规定缴纳大额医疗费用互助资金的,大额医疗费用互助资金不予支付其大额医疗费用。

    第十八条 职工和退休人员未经转诊到非本人的定点医疗机构(紧急抢救除外)或擅自赴外地医疗机构就医发生的大额医疗费用,大额医疗费用互助资金不予支付。

    第十九条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

    第二十条 本办法自2001年4月1日起施行。