北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法（试

    北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法(试行)

    一、A类定点医疗机构

    将北京市基本医疗保险年终考核各项指标排列在前的定点医疗机构确定为A类,采取以医疗机构自我约束、自我管理为主,医疗保险管理部门重点帮助和扶持,并在政策上予以倾斜的管理办法。

    (一)对A类定点医疗机构的要求

    1、严格执行北京市基本医疗保险的有关政策规定;

    2、加强对医务人员医疗保险政策法规的宣传及培训;

    3、建立规范的医疗保险监督管理机制,在申报医疗费用前要进行自查,严格把关;

    4、自觉控制医疗费用支出,按季度对医疗保险参保人员单病种费用、住院次均费用、药品费用占住院总费用比例、自费比例进行分析,针对存在问题制定控制费用具体措施,并上报市医保中心;

    5、积极配合医疗保险管理部门做好医疗保险管理工作。

    (二)对A类定点医疗机构的管理

    1、费用审核方式

    各级医疗保险经办机构对定点医疗机构申报的医疗费用,按原职责分工进行网络审核,免审病历,并根据审核结果结算支付。

    2、管理办法

    (1)市医保中心组织区、县医疗保险经办机构在一个季度之内,对定点医疗机构抽查不少于两次(每次抽查病历不少于10份,处方不少于200张),抽查过程中发现的不合理医疗费用,市、区、县医疗保险经办机构根据实际审核情况追回;若定点医疗机构在抽查中连续三次门诊处方合格率低于98%、住院病历有拒付或有违反医疗保险规定、协议书的现象,则取消免审病历资格,改为按比例抽查(抽查比例根据实际情况确定),按比例抽查阶段,抽查过程中发现的不合理医疗费用,市、区、县医疗保险经办机构根据审核情况及抽查比例加倍追回;若定点医疗机构连续五次抽查不合格,取消A类定点医疗机构资格。

    (2)定点医疗机构如存在下列行为之一的,取消A类定点医疗机构资格:

    第一、在物价、卫生行政部门等组织的各

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种检查中存在恶意违规情况,或因恶意违规问题被媒体曝光经查属实的;

    第二、被群众举报有恶意违反基本医疗保险政策规定或协议书规定的行为,经查属实的;

    第三、在北京市基本医疗保险定点医疗机构日常考核评分表中累计六次违规积分高于B类同级同类定点医疗机构均值的。

    (三)A类定点医疗机构可享受的相关政策

    为鼓励定点医疗机构加强自我管理,规范医疗行为,争创A类定点医疗机构,对确定为A类的定点医疗机构可以享受下列政策:

    1、通过新闻媒体及劳动保障网络向社会宣传A类定点医疗机构特色科室、医疗专长;

    2、颁发A类定点医疗机构标牌;

    3、市医保中心协助定点医疗机构进行药品、诊疗项目、服务设施范围三大目录库维护;

    4、定点医疗机构在申报费用时免报《北京市医疗保险费用结算单》,每月上报一次《医院住院费用清单》和《北京市医疗保险住院费用申报结算明细表》;

    5、对定点医疗机构申报的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的院内制剂、新项目、新技术给予优先审批;

    6、北京市基本医疗保险参保人员可以直接到A类定点医疗机构就医,不受个人选定的定点医疗机构限制。

    (四)凡被取消A类资格的定点医疗机构,享受的上述政策一并取消,执行B类的管理办法。

    二、B类定点医疗机构

    除A类外,其余定点医疗机构均被确定为B类定点医疗机构,保持原有自查和检查相结合的管理办法。对管理规范、费用控制较好的定点医疗机构逐步改变审核方式,变普查为抽查;对日常考核各项指标排名较后、各项费用指标较高、医疗保险管理工作较差的定点医疗机构确定为管理重点,加大监督检查力度,促使定点医疗机构提高管理水平和管理意识,主动配合医疗保险管理部门工作,自觉控制医疗费用的支出。

    (一)对B类定点医疗机构的要求

    1、严格执行北京市基本医疗保险的有关政策规定;

    2、加强对医务人员医疗保险政策法规的宣传及培训;

    3、根据医疗保险有关规定,定期核查药品、诊疗项目、服务设施范围三大目录维护的准确性;

    4、逐步建立规范的医疗保险监督管理机制,医疗保险办公室要定期对本院费用发生情况进行分析,对次均费用较高、发生问题较多、管理不规范的科室制定具体管理措施,进行重点管理;

    5、积极配合医疗保险管理部门做好医疗保险管理工作,自觉控制医疗费用支出;

    6、认真学习A类定点医疗机构先进管理办法及经验,争创A类定点医疗机构。

    (二)对B类定点医疗机构的管理

    1、费

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用审核方式

    区、县及市医疗保险经办机构根据各自职责,保持现有审核结算办法。

    2、管理办法

    (1)定点医疗机构在北京市基本医疗保险定点医疗机构日常考核评分表中每季度累计违规积分最低的十位,且次均费用低于同级同类定点医疗机构均值的,逐步改变现有审核方式,将普查改为按比例抽查(抽查比例根据实际情况确定)。

    (2)市、区、县医疗保险经办机构根据实际情况按季度调整监督检查重点,并在《医保工作动态》上通报。定点医疗机构如存在下列行为之一的,必须针对存在问题及时整改,按月向辖区医疗保险经办机构汇报整改情况:

    第一、同级定点医疗机构每季度北京市基本医疗保险定点医疗机构日常考核评分表累计违规积分最高的;

    第二、每季度次均费用高于同级同类定点医疗机构均值50%的;

    第三、每季度次均费用高于同级同类定点医疗机构均值20%?50%(含50%),且该季度内在北京市基本医疗保险定点医疗机构日常考核评分表中累计违规积分最高的十位;

    第四、每季度次均费用高于同级同类定点医疗机构均值20%以内,且该季度内在北京市基本医疗保险定点医疗机构日常考核评分表中累计违规积分最高的三位。

    3、罚则

    定点医疗机构如存在下列行为之一的,根据情节轻重分别给予批评、通报批评、黄牌警示,并限期整改、追回违纪金额、拒付相关费用,情节严重的解除协议,并提请相关部门进行处理:

    (1)在物价、卫生行政部门

    等组织的各种检查中存在违规情况,或因违规问题被媒体曝光经查属实的;

    (2)被群众举报有违反基本医疗保险政策规定或协议书规定的行为,经查属实的。

    三、对各类定点医疗机构采取的管理办法由市医保中心以通知形式向全市通报,市、区、县医疗保险经办机构按照通知精神统一调整医疗费用审核方式。