泰州市市区在籍学生少年儿童基本医疗保险试行办法

    泰政办发〔2007〕141号

    二○○七年七月八日

    泰州市市区在籍学生少年儿童基本医疗保险试行办法

    第一条 为完善社会保障体系,保障广大学生和少年儿童健康成长,制定本试行办法。

    第二条 凡泰州市区大、中、小学校和托幼机构在籍学生、少年儿童,以及本市市区户籍的三个月以上婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童,均应当参加在籍学生、少年儿童基本医疗保险(以下简称“学生儿童基本医疗保险”)。

    本条所称大中小学校和托幼机构,是指市区范围内合法设立的各类托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、职技校、特殊学校及高等院校。

    已参加农村合作医疗的在籍学生,不再参加学生儿童基本医疗保险。

    第三条 市劳动和社会保障局负责市区学生儿童基本医疗保险的组织实施和监督管理。

    卫生部门应当加强对学生儿童基本医疗保险定点医院的管理,规范医疗服务行为,做到因病施治、合理用药、合理收费,严格控制医疗费用。

    教育部门应当支持做好学生儿童基本医疗保险政策的宣传,促进所属各学校、托幼机构落实在籍学生参保工作。

    财政、审计部门要加强对学生儿童基本医疗保险基金的检查和监督。

    街道办事处和镇人民政府应认真做好辖区内学生儿童基本医疗保险政策的宣传,落实辖区内本市户籍散居少年儿童的参保工作。

    第四条 学生儿童基本医疗保险按每人每年90元的标准筹集。

    (一)市、区两级财政分别按管理权限,对参保对象每人每年补助60元。其中,市属学校和高校学生在市医保经办机构参保,由市财政补助;区属学校、各类幼儿园及市区户籍的三个月以上婴幼儿、18周岁以下不在校的少年儿童在区医保经办机构参保,由区财政补助。今后视基金收支和保障水平情况逐步提高财政补助标准。

    (二)在籍学生、少年儿童家庭每人每年缴纳30元,由劳动保障部门负责向学生收取,并由其父母亲所在单位报销。低保家庭、特困职工家庭子女免缴参保费用,免缴费用由市、区两级财政分别给予补助。

    本款所称单位,包括国家机关、事业单位、国有(集体)企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其它企业、民办非企业单位、社会团体、驻泰部省属单位和外地驻泰单位。

    第五条 学生儿童基本医疗保险费用结算年度为每年9月1日至次年8月31日。参保缴费对象享受待遇的时间与之相对应。

    结算年度内参保的三个月以上婴幼儿,自缴费次月起享受当年度学生儿童基本医疗保险的有关待遇。

    第六条 建立学生儿童

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基本医疗保险统筹基金,纳入财政专户管理,参保对象缴费按每人每年70元记入统筹帐户,用于支付参保对象符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,实行专款专用。

    第七条 社区卫生服务中心按照参保对象每人每年20元留存,用于对参保对象发生的一般门诊费用给予适当补助(具体办法另订)。

    第八条 参保对象在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按比例支付并封顶的办法。

    (一)参保对象住院起付标准与城镇职工基本医疗保险办法一致。起付标准以下由个人自负。

    (二)起付标准以上至10000元(含10000元),统筹基金结付50%;10000元以上至20000元(含20000元),统筹基金结付55%;20000元以上至40000元(含40000元),统筹基金结付60%;40000元以上至封顶线,统筹基金结付70%。

    (三)同一结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以10万元为封顶线,超过封顶线以上的医疗费用,学生儿童基本医疗保险统筹基金不予结付。

    参保对象住院医疗费用报销范围参照《泰州市基本医疗保险药品目录》、《泰州市基本医疗保险诊疗服务项目目录》及补充增加的部分儿童用药剂型和儿科诊疗项目执行。

    第九条 已办理门诊大病诊断认定手续的大病参保对象发生门诊大病的医疗费用,符合医疗保险结付规定的,由统筹基金按以下标准结付:

    (一)白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用,在5000元范围内可享受统筹医保基金50%的补助。

    (二)重症尿毒症透析费用,器官移植后的抗排异药物治疗费用,在10万元以内(含当年住院费用累计)可视同住院医疗费用享受统筹医保基金的补助。

    (三)参保少儿同时患两种以上门诊大病时,按照就高不就低的原则进行结付。

    第十条 参保对象发生意外伤害所产生的住院诊疗费用的处理由劳动保障部门会同卫生、财政部门另行制定。

    第十一条 参保对象转外、居外的医疗管理,参照城镇职工基本医疗保险转外居外管理的有关规定执行。

    第十二条 泰州市城镇职工基本医疗保险定点医院为在籍学生、少年儿童基本医疗保险定点医院。劳动保障部门应当根据《泰州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》对定点医院进行管理,(来自:www.fangchanshe.com)并按照《泰州市市区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》的有关规定,对定点医院进行检查考核。

    第十三条 市、区医保经办机构与定点医院参照城镇职工基本医疗保险结算管理办法按月结算。

    第十四条 市劳动和社会保障局根据本办法制定《泰州市市区在籍学生、少年儿童基本医疗保险实施细则》。

    第十五条 本办法自发文之日起实施。

    第十六条

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各县级市和高港区可结合本地实际,参照本办法实行。