镇江市社会医疗保险办法实施细则(2008)

    第二十九条 停保人员的账户管理。参保人员中断参保期间,基本医疗个人账户有结余的,按其实际缴费情况结算的账户结余资金由医保经办机构封存,待补缴续保后与新账户合并使用;因失业而中断参保的人员,也可用于支付断保期间符合规定的医疗费用,但不得提取现金。

    第三十条 个人账户结息。个人账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率,年终予以结息并计入个人账户,结转下年。

    第三十一条 医疗保险个人账户以医疗保险卡为载体,参保人员持卡就诊、购药。市医保经办机构应提供参保人员个人账户资金的计入、支出和结余等情况的查询。参保人员可以使用医疗保险卡,在医疗保险查询设施上查询其个人账户的有关情况。参保人员对个人账户计入或者支出资金金额有异议的,可以向市医保经办机构提出;经核实发现差错的,市医保经办机构应作出相应的更正处理。

    第五章 医疗费用结算和管理

    第三十二条 参保人员患病,必须持由医保经办机构制发的《医疗保险证历》和“医疗保险卡”到本人首诊定点的社区卫生服务中心(含所属社区卫生服务站)或其他定点医疗机构就诊,所发生的门、急诊和住院医疗费用使用“医疗保险卡”结算。按规定由医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构记账并与医保经办机构结算。

    第三十三条 参保人员结算医疗费用,按照医保部门制定的基本医疗保险基金支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗目录、材料目录等有关规定执行。使用注有★号的药品和诊疗项目,应先由个人自付规定比例的费用,再按基本医疗保险的规定支付。

    第三十四条 参加统账结合基本医疗保险的人员医疗费用分3个支付阶段:首先使用一级个人账户支付,其次是个人自付(社会统筹基金起付标准),第三是社会统筹基金和个人按比例支付(本阶段可使用二级账户作个人支付)。

    第三十五条 参加统账结合基本医疗保险人员在外地就诊的管理

    (一)参保人员在国内出差或探亲等外出期间急诊所发生的医疗费,由本人先行支付;治疗结束后,由单位出具证明,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、有效发票、复式处方、急诊病历等到医保经办机构按《医疗保险办法》第三十七条规定报销。

    (二)参保人员因病情需要经过定点医疗机构同意后转往外地治疗期间发生的医疗费,由本人(或亲属)先行支付;治疗结束后,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、转院证明、有效发票、住院费用清单、出院小结等到转出的定点医疗机构登记,然后到医保经办机构按《医疗保险办法》第四十二条规定报销。

    (三)参保人员因工作需要或在异地安置长期驻外地,可申请当地的1所二级以上医院(含二级)和就近的1所一级医院就诊,所选医院应在本市医保经办机构登记备案。在驻地发生的医疗费用由本人(或家属)先行支付;治疗结束后,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、《长住外地人员医疗费用报销证》、有效发票、住院费用清单、出院小结等到医保经办机构按《医疗保险办法》第三十七条和第五十三条规定报销。

    (四)参保人员因公出国及到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊所发生的医疗费用,由本人先行支付;治疗结束后,由单位出具证明,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、有效发票等到医保经办机构按《医疗保险办法》第四十四条规定报销。

    第三十六条 在居民基本医疗保险缴费截止日前(每年4季度)缴纳保险费的参保居民,可在下一年度享受居民基本医疗保险待遇。

    第三十七条 居民基本医疗保险费用其他结算规定

    (一)个人定点的社区卫生服务机构在参保年度内不得改变;因居住地变换确需变动的,可在下年度续费时将保险关系转移到新居住地,定点社区卫生服务机构随之改变。

    (二)参保人员外出务工期间发生的符合规定的门急诊医疗费用,凭务工单位或当地村(居)委会外出务工证明、医疗保险卡,直接到本人定点的社区卫生服务中心按规定报销,不降低报销比例。同一年度居民基本医疗保险累计最高补偿金额为150000元。

    (三)参加本市

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