镇江市社会医疗保险办法实施细则(2008)

    (九)挂失换卡。参保人员遗失医保卡,需携带本人身份证立即到发卡银行办理挂失、换卡业务,7个工作日后在同一挂失网点凭《挂失申请书》及身份证领取新卡。医保卡损坏后不能修复的,在医保经办机构或发卡银行办理免费换卡,7个工作日后领取新卡。参保人员在换卡期间需要就诊的,先行在定点医疗机构支付医疗费用;待领取新卡后,凭《挂失申请书》复印件或医保经办机构开具的证明,到就诊的医疗机构报销。

    (十)断保接续。医保中断的人员接续保险,需凭原参保有关信息到经办机构查询断保时间,核算应补缴的保险费,核查断保前个人账户是否超前支付。用人单位职工接续保险,保险费补缴至当年当月;个人接续保险,保险费需缴至当年年底。

    第十一条 变更与缴费的关联。参加统账结合基本医疗保险的单位,必须及时办理人员转移、注销、停保、退休变更等手续。统账结合基本医疗保险基金根据每月末用人单位各类

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人员的缴费基数计算,由医保信息系统自动生成。办理转出、注销、停保、退休变更的人员从次月起不再缴纳医疗保险费。

    第二章 医疗保险基金的征缴和管理

    第十二条 及时、足额申报缴费基数。参加统账结合基本医疗保险的用人单位和个人单独参保者应按医保部门的规定按时足额申报缴费基数。

    (一)申报时间。每年11月1日至12月20日,参加统账结合基本医疗保险的用人单位和个人单独参保者向医保经办机构申报下年度医保缴费基数,通过代理机构参保的个人同时缴纳下年度医疗保险费。缴费基数在1个缴费年度内只申报1次,如发生误报需向医保经办机构提出备案,待下年度申报时调整。逾期不申报缴费基数的单位,暂按上年缴费基数的110%核定;次年进行稽查时,高于实际工资总额的不减缴费基数,低于实际工资总额的须补缴保费。

    (二)申报标准。用人单位的缴费基数按照在职职工工资总额申报,统计口径按国家统计局规定执行。职工工资总额申报数额应在单位内部公示或经职工本人签字认可。职工个人工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的,按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报。列入政府解困范围的用人单位职工,按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报。

    (三)个人申报。个人参加统账结合基本医疗保险,缴费基数按上年度全省在岗职工平均工资申报。灵活就业人员实际工资高于上年度全省在岗职工平均工资的,应按其实际工资总额申报。下列人员可按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报缴费基数:

    1.持有有效《就业登记证》,尚未就业的人员;

    2.持有毕业2年内的《毕业登记证》,尚未就业的人员;

    3.《低保证》、《特困证》持有人及其家庭成员;

    4.持有《残疾证》的人员。

    (四)医保经办机构定期会同市相关部门对用人单位缴费基数进行稽查稽核,对少报、瞒报的单位根据《社会保险费征缴条例》等相关规定予以处理。

    第十三条 统账结合基本医疗保险缴费比例和标准。用人单位以全部职工上年实际工资总额为基数,按规定的比例缴纳;在职职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴。与单位终止劳动合同后个人续保的人员,当年按原单位申报的基数缴费,次年起按上述第十二条第三款规定的基数缴费。

    第十四条 统账结合基本医疗保险费的征缴。医保经办机构委托银行办理医疗保险费托收,用人单位开户银行及账号发生变化时应及时向医保经办机构申报变更。有特殊情况的用人单位,经医保经办机构同意可以直接到经办机构或协议银行缴费;个人参保在医保代理机构或协议银行缴费。

    (一)日常征缴。10人以上用人单位按季缴费,10人以下用人单位及个人参保按年缴费。缴费期间用人单位因人员变更发生的基金增减按月调整。

    (二)补缴。用人单位与职工解除劳动关系时,应核查是否从建立劳动关系之月起即为该职工缴纳统账结合基本医疗保险费,短缺的应补缴。中断的人员可以补缴续保。退休变更人员有中断保险历史及累计缴费年限不足时应补缴。事业单位改企业,符合提前退休规定的人员,由单位和职工一次性补缴提前退休年龄至法定退休年龄期间的基本医疗保险费、大病高额医疗费用统筹金的差额部分。用人单位不按规定为职工办理参保手续或足额缴纳医疗保险费,通过劳动仲裁或法院判定补缴的,应办理补缴。

    (三)预交。原国有集体企事业单位依法破产、撤销、解散或因其他原因终止时,应为解除劳动关系的在职人员预缴2年基本医疗保险费;为退休人员缴清10年基本医疗保险费(缴费后,退休人员纳入全市医疗保险统一管理);为符合退养、协保的人员缴纳至法定退休年龄的保险费及不满规定缴费年限的保险费;为离休和1―6级残疾军人缴清10年医疗统筹金。

    第十五条 大病高额医疗费用统筹金及特殊医疗补充保险费随统账结合基本医疗保险费一并交缴。

    (一)大病高额医疗费用统筹金,用人单位在职和退休人员按规定缴纳的均由单位代扣代缴。破产单位和社会化管理的退休人员每年11月至12月到医保经办机构或协议银行缴纳。

    (二)参加特殊医疗补充保险的公务员及原各级享受公费医疗待遇企事业单位的工作人员和退休人员,由单位按在职人员工资总额和退休人员退休金总额的3%缴纳特殊医疗补充保险金。

    (三)参加特殊医疗补充保险的全国、省、市级劳动模范和同等级别的先进生产(工作)者,分别按本人上年工资总额的8%、6%、4%由单位为其缴纳特殊医疗补充保险金(优秀拔尖人才比照市级劳动模范标准,下同gin: 0cm 0cm 0pt; text-indent: 32pt; line-height: 28pt; mso-line-height-rule: exactly">(四)其他参加特殊医疗补充保险的对象,由用人单位按在职人员工资总额和退休人员退休金总额之和的2%缴纳特殊医疗补充保险金。

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第十六条 居民基本医疗保险费由参保人员个人缴纳的资金和政府财政补助的资金组成。

    (一)原享受职工供养直系亲属半劳保待遇的人员、原享受机关事业单位儿童医疗统筹和企业劳保医疗待遇的职工子女,个人缴费部分,由单位和个人各承担一半。

    (二)经民政、总工会等部门核准的城乡低保户、农村五保户、优抚对象、在乡精简老职工、特困职工家庭成员等救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费,由社会医疗救助资金支付。

    (三)本市女性年满50周岁、男性年满60周岁以上的老年非职工居民,参加居民基本医疗保险享受照顾政策:应由个人缴纳的保险费,由政府财政资金补贴一定比例。

    (四)本市户籍的居民自2004年起连续参保,且其家庭成员全部参加社会医疗保险,达到70周岁时个人不再缴纳居民基本医疗保险费,由政府财政全额补助。

    (五)居民基本医疗保险参保人员从参保缴费的第2年起,如未能及时续费造成停保将视作欠费处理。续保时须补缴以往全部欠费,补缴后发生的医疗费用方可报销。

    第十七条 居民基本医疗保险费的征缴由区人民政府负责,按乡镇(街道)、社区、村(居委会)逐级落实。居民个人在社区、村(居委会)或代为征收的机构、银行缴费。在校学生由所在学校统一代办缴费。

    第十八条 居民基本医疗保险财政补助资金的归集。各辖区负责本区财政补助配套资金的安排;负责归集居民个人缴费。市财政部门负责市级配套资金的安排。财政补助配套资金及居民个人缴费应在每年3月底前归集到基金专户。学生个人缴纳的医疗保险费和财政补助配套资金,应于每年10月31日前归集到基金专户。

    第三章 医疗保险缴费年限的计算和管理

    第十九条 《医疗保险办法》所规定的统账结合基本医疗保险缴费年限,包括实际缴费年限和视同缴费年限。

    第二十条 实际缴费年限指本市自1995年实施医疗保险制度改革后,用人单位为职工或个人参保实际缴纳医疗保险费的年限。

    第二十一条 自1995年起连续参加统账结合基本医疗保险人员的以下工作年限为视同缴费年限:

    (一)1995年以前符合国家规定、经劳动人事部门核准的连续工龄。

    (二)符合国家提前退休规定的特殊工种的参保人员,提前退休的年龄与国家正常法定退休年龄之间的差距年限。

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