黑河市区城镇居民基本医疗保险暂行办法(2009)

    黑市政字〔2009〕12号

    二○○九年二月十七日

    黑河市区城镇居民基本医疗保险暂行办法根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》(黑政发〔2007〕78号)精神,为切实做好黑河市区内城镇居民基本医疗保险工作,特制定本办法。

    一、基本原则

    (一)坚持筹资标准、保障水平与地方经济发展和各方面承受能力相适应。

    (二)坚持以大病统筹为主,重点保障城镇非从业居民住院和门诊大病医疗需求。

    (三)坚持以家庭缴费为主,政府给予适当补助,建立多渠道筹资机制。

    (四)坚持以收定支,收支平衡、略有节余的原则。

    二、统筹层次

    黑河市区城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,市、区共管,以市为主;地方财政补贴由市本级和爱辉区财政按比例分别承担。

    三、参保对象

    市区内以下人员为城镇居民基本医疗保险参保对象:

    (一)在校大(中)专院校学生(含技校学生)、中小学阶段学生(含职业高中)、少年儿童以及出生28天以上的婴幼儿(以下简称“学生儿童”);

    (二)城镇居民中低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上老年人(以下简称“特困居民”);

    (三)年满18周岁以上其他城镇居民(以下简称“一般居民”)。

    四、筹资标准和方式

    (一)一般居民和特困居民筹资标准为每人每年230元,其中:一般居民按每人每年150元缴费,特困居民按每人每年46元缴费。

    学生儿童筹资标准为每人每年110元。其中:普通学生儿童按每人每年30元缴费,属于低保对象或重度残疾的学生儿童按每人每年15元缴费。

    筹资标准与个人缴费差额部分由国家、省和市、区财政分别补贴。

    (二)本筹资标准可随市区经济社会发展水平、财力状况、基金运行情况和城镇居民可支配收入的变化,适当进行调整。

    (三)城镇居民基本医疗保险筹资标准需要调整时,由市地方社保局提出意见,市劳动保障局会同市财政局、市法制办审核,报市政府批准实行。

    五、补助对象和标准

    下列人员列为政府补助对象并按规定予以补助:

    (一)对参保的一般居民和学生儿童按每人每年80元补助;

    (二)对参保的特困居民按每人每年184元补助;

    (三)对属于低保对象或重度残疾的学生儿童按每人每年95元补助。

    (四)有条件的用人单位可按有关规定对本单位职工供养家属缴费部分给予适当补助。

    六、医疗保险待遇

    (一)城镇居民基本医疗保险主要保障参保居民住院和门诊大病医疗。

    门诊大病按病种确定范围。大病病种暂定为恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析、肝(肾)移植术后的抗排异治疗、再生障碍性贫血、重度肝炎。

    (二)城镇居民在一个结算年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病费用,由医疗保险基金按一定比例支付,同时实行起付标准金和最高支付限额制度。

    1.起付金标准。住院起付标准金暂定为:三级医院600元,二级医院500元,一级医院及社区卫生服务机构300元。参保人员在一个年度内(按12个月计算)多次住院,从第二次住院起(来自:www.fangchanshe.com),起付标准金依次降低100元,最低降低至200元。

    2.最高支付限额。城镇居民基本医疗保险最高支付限额暂定为2万元。超出最高支付限额部分通过大病医疗补助、城镇医疗救助或商业保险等途径解决。

    3.住院医疗待遇。在三级医院就诊,报销合理医疗费的50%;在二级医院就诊,报销合理医疗费的55%;在一级医院就诊,报销合理医疗费的60%。

    4.门诊大病医疗待遇。起付金标准为500元,500元以上的医疗费用,规定范围内的由统筹基金支付55%,年度内累计最高支付限额为5000元。

    (三)建立城镇居民医疗保险连续参保激励机制。对在2009年12月31日前参保的城镇居民,以后连续缴费每满五年,其医疗费报销比例提高2个百分点,最高不超过10个百分点。

    (四)医疗保险基金不予支付的费用:

    1.城镇居民因违法犯罪、斗殴、醉酒、自残、自杀等非因病所致伤害发生的医疗费用;

    2.赴港、澳、台及在国外期间发生的医疗费用;

    3.工伤、生育费用(不含生育第一胎);

    4.整形、美容、康复医疗费用;

    5.交通事故、医疗事故、药事事故等情况发生的医疗费用;

    6.其它不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。

    七、登记缴费

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(一)在校学生以学校为单位,办理参保登记缴费手续。

    (二)符合参保条件的其他城镇居民,应凭本人居民身份证、户口簿按属地管理原则到本人户籍所在地社区劳动保障服务部门办理参保登记缴费手续。

    (三)实行缴费期、待遇期和等待期制度

    1.在校学生(首次参保的为当年3月1日至当年3月31日为缴费期)每年9月1日至9月30日为缴费期,缴费的次月至次年9月30日为享受城镇居民基本医疗保险待遇期。

    2.其他城镇居民每年10月1日至12月31日为缴费期,次年1月1日至12月31日为享受城镇居民基本医疗保险待遇期。

    3.城镇居民每年都应按规定办理续保登记手续。参保后中断(一年以上三年以下)缴费的,应在下一年度缴费期内办理续保手续。续保时可补交断保期间费用,但中断缴费期间发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付;未补缴欠费期间费用的,断保年限在计算累计缴费年限时予以扣除。续保后设六个月的等待期;等待期满后,方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。断保时间超过三年(不含三年)以上的,视同自动解除医疗保险关系,再次参保的,按首次参保处理。

    (四)参加城镇居民基本医疗保险人员,实现就业后应转入城镇职工基本医疗保险。城镇居民不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

    八、就医管理

    (一)市劳动和社会保障局、地方社保局按城镇职工基本医疗保险定点医疗机构条件,对申请城镇居民基本医疗保险定点的卫生服务机构进行资格认定,市地方社保局与具备定点资格的卫生服务机构签订定点协议,统一向社会公布。

    (二)城镇居民基本医疗保险实行首诊、转诊制。参保居民需住院治疗的,应在市内定点医疗机构首诊就医。需要转往外地医疗机构治疗的,须由首诊定点医疗机构出具转诊证明,并经市地方社保局批准后,方可转诊治疗,无转诊审批手续的,其治疗费用医疗保险基金不予支付。

    (三)城镇居民外出旅游、探亲、务工期间发生的合理医疗费用,由城镇居民出具相应证明,并经市地方社保局批准后,其合理医疗费用予以报销。

    九、费用结算

    (一)城镇居民发生的住院医疗费用,由城镇居民持医疗保险卡与定点医疗机构结算本人负担部分,定点医疗机构再与市地方社保局结算统筹基金承担部分。

    城镇居民发生的符合规定的门诊大病医疗费用,由城镇居民持相关费用收据,到市地方社保局结算。

    (二)在校学生发生的住院和门诊大病费用,由本人垫付全部费用,再由所在学校到市地方社保局结算。

    (三)经批准转往外地医疗机构治疗的,先由本人现金垫付,出院后持转诊审批单、住院病历复印件、诊断书、有效收据、医疗费用明细清单、各种检查报告单,到市地方社保局结算。

    (四)市地方社保经办机构要加强基金结算监督管理,对城镇居民定点医疗机构符合规定的医疗费用,每月按应结付额的90%支付,其余10%根据年度考核情况结付。

    十、基金管理

    建立城镇居民基本医疗保险基金(以下简称“基金”)。基金由参保居民家庭缴费、政府补助资金、社会捐助资金、利息组成。

    城镇居民基本医疗保险基金支付范围暂按城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围和支付标准》等有关规定执行。国家和省政府另有规定的,从其规定。

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