辽源市城镇职工生育保险实施办法

    辽源市人民政府令第61号

    《辽源市城镇职工生育保险实施办法》

    第一章 总则

    第一条 为保障城镇职工生育和接受计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需要,根据有关法律、法规及《吉林省城镇职工生育保险办法》(省政府第180号令),结合我市实际,制定本办法。

    第二条 我市市区内的城镇各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下称用人单位),应当按照本办法参加生育保险,为其职工、雇工(以下称职工)缴纳生育保险费。

    第三条 市劳动保障行政部门负责我市的生育保险管理工作。

    人口和计划生育、卫生、财政、审计等行政管理部门在各自职责范围内,负责生育保险的其他有关工作。

    劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构,具体办理生育保险业务。

    第四条 用人单位参加生育保险,按规定缴纳生育保险费,其职工符合计划生育政策的生育医疗项目和计划生育医疗项目,享受生育保险待遇。

    凡参加(来自:www.fangchanshe.com)生育保险并及时足额缴费职工所涉的符合生育医疗项目和计划生育医疗项目,医疗保险经办机构均应保证为其兑现生育保险待遇。

    第二章 生育保险基金

    第五条 生育保险基金由下列各项构成:

    (一)用人单位缴纳的生育保险费;

    (二)生育保险基金利息;

    (三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;

    (四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

    第六条 生育保险费根据“以支定收,收支平衡”的原则筹集。用人单位缴纳生育保险费,以本单位上年度职工工资总额(有雇工的个体工商户按所在统筹地区上年度职工平均工资)作为缴费基数,缴费比例为职工工资总额的0.7%。

    机关和财政全额拨款事业单位生育保险缴费比例为职工工资总额的0.4%,由同级财政负担。

    第七条 用人单位必须如实申报职工人数、工资总额,按时、足额缴纳生

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育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

    第八条 生育保险基金统筹层次与基本医疗保险一致,用人单位应当按照属地管理原则参加生育保险。

    第九条 生育保险基金用于下列支出:

    (一)女职工休假期间的生育津贴;

    (二)女职工生育医疗费用;

    (三)职工计划生育手术医疗费用;

    (四)独生子女父母退休时按规定享受的奖励费中的部分费用。

    第十条 生育保险基金存入社会保障基金财政专户,专款专用。任何单位或者个人不得将生育保险基金挪作他用。

    第十一条 劳动保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。

    财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

    第三章 生育保险待遇

    第十二条 用人单位女职工生育或中止妊娠,在下列休假时间内,享受生育津贴:

    (一)女职工生育休假为90天;难产的,增加休假15天;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿,增加休假15天;晚育的,增加休假30天。

    (二)女职工怀孕8周以下(含8周)中止妊娠的,休假21天;怀孕8周以上16周以下(含16周)中止妊娠的,休假30天;怀孕16周以上28周以下(含28周)中止妊娠的,休假42天;怀孕28周以上中止妊娠的,休假90天。

    生育津贴标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资(有雇工的个体工商户按所在统筹地区上年度职工月平均工资)计发,从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工本人工资标准的,差额部分由用人单位补足。

    机关和财政全额拨款事业单位女职工生育或中止妊娠,不享受生育津贴,休假期间工资由用人单位照发。

    应当参加生育保险的职工,由于用人单位原因没有参加的,职工发生的生育费用由用人单位按照本办法规定支付。

    第十三条 女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内,因生育所发生的检查费、接生费、住院费、手术费、药费等生育医疗费用,从生育保险基金中支付。

    女职工因生育引起并发症所发生的医疗费用,或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用,不享受生育保险待遇,其费用按照基本医疗保险有关规定执行。

    第十四条 职工实施下列计划生育手术所发生的医疗费用,从生育保险基金中支付:

    (一)实施长效节育手术的;

    (二)放置或者取出宫内节育器的;

    (三)符合国家和省计划生育规定,实施长效节育手术后,又实施复通手术的;

    (四)中止妊娠的(违反国家和省计划生育规定,无正当理由自行

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中止妊娠的除外)。

    因施行前款规定的计划生育手术引起并发症所发生的医疗费用,生育保险基金不予支付,由实施手术的医疗单位承担。

    职工生育或者实施计划生育手术过程中因医疗事故发生的医疗费用,胚胎移植的医疗费用,违反国家和省计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用,生育保险基金不予支付。

    第十五条 生育医疗项目和计划生育手术医疗项目所发生的费用,按照规定的项目和补贴标准,从生育保险基金中支付;超出规定以外的费用,生育保险基金不予支付。具体项目、标准由市劳动和社会保障局等有关部门依照国家和省相关规定制定。

    第十六条 对符合《吉林省人民政府关于印发吉林省城镇计划生育家庭独生子女父母退休后奖励实施意见的通知》(吉政发〔2004〕16号)中奖励对象条件、且所在单位参加生育保险并连续缴纳生育保险费职工,其退休后所应享受的一次性2000元的奖励费,从生育保险基金中支付500元。

    本办法实施前已办理退休职工的独生子女奖励费,由原渠道解决。

    第十七条 男职工的配偶无

    工作单位,符合国家和省计划生育规定,生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用,按照男职工所在统筹地区生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50%从生育保险基金中支付。

    第四章 生育医疗管理

    第十八条 生育保险医疗服务实行定点管理。参保职工生育或者实施计划生育手术,应当到与医疗保险经办机构签订服务协议的定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构(以下统称定点医疗机构)就医。由定点医疗机构为参保职工提供围产期保健医疗服务、生育医疗服务、计划生育手术医疗服务。参保职工在定点医疗机构以外的医疗单位发生的医疗费用,生育保险基金不予支付。

    第十九条 参保单位女职工确诊怀孕后,持相关证明材料到医疗保险经办机构办理登记,自妊娠期开始至分娩结束,只能在定点医疗机构就医。

    第二十条 参保单位女职工怀孕后,如遇特殊情况需转外治疗的,由定点医疗机构和所在单位出具证明,经医疗保险经办机构批准后,方可转外治疗;未经允许私自转外的,医疗费用由个人负担。

    第五章 生育结算管理

    第二十一条 医疗保险经办机构与定点医疗机构实行定额补贴结算,依据我市生育保险医疗费用支付项目及标准规定,生育医疗费和计划生育手术费低于定额补贴标准的按实际发生额支付,高于定额补贴标准的按定额补贴标准支付。

    第二十二条 各定点医疗机构应于每月5日前将上月生育保险医疗费用汇总后,凭《生育保险医疗费用定额结算表》到医疗保险经办机构办理结算手续。医疗保险经办机构在收到结算申请之日起15个工作日内,根据生育保险有关规定进行审核,并作出准予支付、暂缓支付或不予支付的审核决定。

    第二十三条 医疗保险经办机构将定点医疗机构汇总的生育保险医疗费用审

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核后,如定点医疗机构无违规情况,按照实际应支付额度的90%结算。余下的10%作为服务质量考评保证金,年终根据考评情况按比例返还。

    第二十四条 参保职工因转外就医、男职工配偶无工作单位或其他特殊情况而发生的由个人垫付的生育医疗费、计划生育手术费,应于每月10日前携带规定的相关证件、资料到医疗保险经办机构结算。

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