大庆市实施城镇居民基本医疗保险暂行办法

    第十五条 本着权利与义务相统一的原则,建立城镇居民医疗保险连续参保缴费激励机制。城镇居民参保后,连续缴费在三年以上的,每增加三年,其医疗费用的

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核销比例提高1个百分点,但最高不超过10个百分点。

    第十六条 为鼓励城镇居民参加基本医疗保险,对2007年12月31日前办理参保缴费手续的,不设享受待遇等待期,缴费后即可享受医疗保障待遇。

    第十七条 城镇居民因达到法定就业年龄、家庭经济状况好转或就业等原因,转入城镇职工基本医疗保险或个体从业及灵活就业人员基本医疗保险的,其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限按三年抵一年计算城镇职工或个体从业及灵活就业人员的累计缴费年限。

    城镇居民不能同时参加城镇职工基本医疗保险、个体从业及灵活就业人员基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险,只能视条件参加一种形式的社会医疗保险。

    第十八条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民出国定居、户籍迁出或死亡的,医疗保险关系自行终止。

    第十九条 在建立城镇居民基本医疗保险制度的同时,一并解决各种社会医疗救助制度向社会医疗保险制度的平稳过渡和有效衔接问题。

    享受社会医疗救助政策的已关停、破产的原国有、集体企业退休人员在本人自愿和财政补助政策不变的前期下,可在个人一次性缴纳一定数额的医疗保险费后,纳入职工基本医疗保险(医疗保险形式为:基本医疗保险附加大额医疗补助),享受退休人员的医疗保险待遇,具体的补缴保费办法详见附件1。未纳入职工基本医疗保险的退休人员,仍按原社会医疗救助政策享受医疗救助待遇。

    享受社会医疗救助的市政系统退养家属在本人自愿的前提下,可按低收入家庭60周岁以上老年人的缴费标准缴纳医疗保险费后,纳入城镇居民基本医疗保险,享受城镇居民的医疗保险待遇。未纳入城镇居民基本医疗保险的退养家属,仍按原社会医疗救助政策享受医疗救助待遇。

    享受大病医疗救助的低保人员按本《办法》全部纳入城镇居民基本医疗保险,享受城镇居民的医疗保险待遇。

    第二十条 城镇居民参加基本医疗保险后,其患病的诊治实行定点医疗(药)制度。参保的城镇居民(以下简称参保人员)可在城镇职工医疗保险定点单位中自主选择就诊单位。

    第二十一条 参保人员需住院治疗的,应持《社会保障卡》到定点医院的住院处办理网上登记手续。在市区内各定点医院发生的住院医疗费用,采用记账方式结算。城镇居民只需按政策规定支付应由本人承担的医疗费用;由医疗保险基金支付的医疗费用,由市医疗保险经办机构在审核病历的基础上,按月向定点医院支付合理的医疗费用。

    需转市外指定上级医院诊治和异地居住人员的就诊,应按职工基本医疗保险的有关政策办理转外就诊和异地居住就诊手续。转外就诊和异地居住就诊人员发生的医疗费用,先由本人现金垫付,出院后持转诊介绍信、出院证、复式处方或住院病历复印件、医疗费用支出明细单、正规医疗费用收据等票据和资料,到辖区的医疗保险经办机构办理医疗费用核销手续。

    除急诊急救外,参保人员不在市内定点单

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位治疗或未经批准自行到市外医院治疗的,其发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

    第二十二条 参保人员由医疗保险基金支付医疗费用时的基本医疗用药范围、诊疗项目、服务设施范围及特殊检查、特殊治疗、特殊用药及高值材料(未成年人的用药范围、诊疗项目及服务设施范围暂执行增补目录,具体内容详见附件2,待国家和省印发增补目录后,执行国家和省的增补目录)个人负担医疗费用的比例均按职工医疗保险的有关政策执行(具体政策详见附件3)。

    第二十三条 参保人员住院治疗时由医疗保险基金支付住院医疗费用的起付标准分别为:转市外医院600元、市内市级医院400元、市内区级及企事业单位医院200元。参保人员年度内多次住院的,住院起付标准每次降低100元,但最低不能低于100元。

    第二十四条 参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

    第二十五条 各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等,各种减肥、增胖、增高项目,各种保健用品、保健药品,各种医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用,医疗保险基金不予支付。

    第二十六条 市医疗保险经办机构,要视城镇居民的特点,完善医疗保险的业务管理办法,并制定落实本办法的实施细则。

    第二十七条 各县可结合实际,制定具体的实施办法,并组织实施。

    第二十八条 本办法自2007年10月1日起施行。

    附件1.退休人员由社会医疗救助向社会医疗保险并轨时的补缴保费办法

    一、并轨的范围:仅限于2004年6月末以前因企业已关停破产,退休人员未参加职工医疗保险,而纳入社会医疗救助的已关停、破产的原国有、集体企业和改制后的国有参股控股特困企业(以名册为准)。其退休人员既包括2004年12月31日以前退休的,也包括2005年1月1日以后退休的。

    二、补缴保费办法:

    (一)1998年12月31日前达到法定退休年龄的人员,只需满足累计缴费年限的要求,便可享受退休人员的医疗保险待遇。

    (二)1999年1月1日以后达到法定退休年龄的人员,除满足累计缴费年限外(享受社会医疗救助的年限可计算为视同缴费年限),还需按56元/人、月的标准补缴延期参保至退休时的医疗保险费后,方可享受退休人员的医疗保险待遇。

    (三)尚未达到法定退休年龄的人员,需按366元/人、年的标准缴纳医疗保险费后方可纳入职工基本医疗保险,享受在职职工的医疗保险待遇,至达到法定退休年龄后,按本附件第(二)条规定享受退休人员的医疗保险待遇。

    (四)在退休人员由社会医疗救助向社会医疗保险并轨后,退休人员医疗救助基金不再实行单独管理,统一并入医疗保险基金实行统一管理。

    附件2.未成年人的用药范围、诊疗项目及服务设施范围增补目录

    附件3.特殊检查、特殊治

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疗、特殊用药及高值材料个人承担医疗费用比例一览表

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