兴安盟城镇居民基本医疗保险待遇支付管理规定(2008)

    兴署办发〔2008〕24号

    二○○八年七月十三日

    第一条 为切实保障城镇居民基本医疗保险参保患者的医疗保险待遇,根据《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》(兴署办发〔2008〕23号),制定本规定。

    第二条 城镇居民基本医疗保险基金(以下简称医保基金)按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定待遇支付标准,其支付范围为参保居民的住院(转院)、门诊紧急抢救和特殊病门诊医疗费用。

    第三条 参保居民住院、门诊紧急抢救患者医保基金支付起付标准为三级医院400元、二级医院300元、一级医院200元,一个年度内多次住院的,依次降低100元,但不能低于100元。

    第四条 参保居民住院、门诊紧急抢救医疗费用合理部分医保基金支付比例为三级医院55%、二级医院60%、一级医院(包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构)65%。连续缴费三年以上的参保居民在此基础上再提高支付比例5%。

    特殊病门诊患者医疗费用医保基金支付比例为60%。

    第五条 慢性病患者一次住院时间超过六个月的,每六个月视为一次住院,重新办理审批手续,重新计算起付标准。参保居民跨年度住院的,起付标准和年度最高支付限额按出院年度计算。

    第六条 城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为每人每年30,000元(不含学生无责任意外伤害医疗费年度最高限额20,000元),其中,未成年城镇居民患血液系统疾病的每人每年40,000元。连续缴费三年以上的参保居民,年度最高支付限额在此基础上再提高每人每年5,000元。

    第七条 特殊病门诊病种为恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排斥治疗、尿毒症透析治疗、结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗等六种。

    第八条 对特殊病门诊病病种中的结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗门诊费用实行年度限额支付,支付限额为每人每年2,000元。

    第九条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准,按照《兴安盟城镇居民基本医疗保险医疗管理服务规定》执行。

    凡是药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准范围以外的医疗费用,医保基金不予支付。目录内的乙类药品、特殊检查、特殊治疗费用,不再增加个人自负比例,直接按相应的住院支付比例支付;目录内的进口乙类药品和进口医用材料医保基金不予支付。

    第十条 参保居民因打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用,医保基金不予支付。

    第十一条 参保学生因无责任意外伤害事故所发生的门诊紧急抢救或住院医疗费用,按城镇居民基本医疗保险基金支付起付标准和支付比例享受城镇居民基本医疗保险待遇,其年度最高支付限额为每人每年20,000元。

    第十二条 定点医疗机构住院患者办理住院手续时,先预交自付部分的押金,治疗结束出院时在定点医疗机构住院处直接办理报销手续。

    第十三条 定点医疗机构住院患者医疗费用,在患者办理出院手续的当日在定点医疗机构住院处按规定比例结算、报销,定点医疗机构收取患者自付部分的费用,医保基金应支付部分由定点医疗机构垫付。

    第十四条 定点医疗机构医保工作经办人员,每月5日前将出院患者医疗费用统计汇总后同医疗费结算单和病历资料统一报旗县市医保经办机构(以下简称医保经办机构)审核,经医保经办机构医疗管理人员审核后于每月11—14日

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将上月发生的医疗费用应拨付部分拨付给定点医疗机构。

    第十五条 医保经办机构每月给定点医疗机构拨付医疗费用时,将拨付部分的10%留作保证金。根据年度考核情况,最迟于第二年3月15日前兑现定点医疗机构年度保证金。

    第十六条 参保居民转院医疗费用先由患者个人垫付,治疗结束后持医疗费用收据、诊断书、医疗费用清单、病历复印件、患者医疗保险卡和经办人身份证到医保经办机构办理报销手续。

    第十七条 急诊在非定点医疗机构门诊紧急抢救(抢救费)或住院发生的医疗费用,先由个人垫付,治疗结束后持第第十八条 特殊病门诊医疗费用先由个人垫付,按月持医疗费用收据、处方或清单、医疗保险卡到医保经办机构审核、结算,医保基金支付比例为合理部分的60%。

    第十九条 每月5、6日(节假日顺延)支付特殊病门诊医疗费;7—10日支付转院、急诊在非定点医院住院和门诊抢救医疗费用。

    第二十条 医保经办机构严格执行待遇支付规定时间,无特殊原因而不按时支付的,按《兴安盟城镇居民基本医疗保险经办服务管理规定》,追究主要经办人的责任。

    第二十一条 医保经办机构要严格按照有关政策规定审核医疗费用,如出现违规支付情况,按照《兴安盟城镇居民基本医疗保险经办服务管理规定》处理。

    第二十二条 本规定由盟劳动保障行政部门负责解释。

    第二十三条 本规定自发布之日起执行