揭阳市城镇职工基本医疗保险规定（2012）

    揭阳市城镇职工基本医疗保险规定（2012）提要：城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，基金纳入市社会保障基金财政专户管理，统一核算，各县（市、区）分别建帐

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    广东省揭阳市人民政府

    揭阳市人民政府令第38号

    《揭阳市城镇职工基本医疗保险规定》已经2012年8月1日揭阳市人民政府第五届5次常务会议通过，现予发布，自2012年10月1日起施行。

    市长

    二0一二年八月十二日

    揭阳市城镇职工基本医疗保险规定

    第一章　总　则

    第一条　为维护职工的合法权益，保障职工基本医疗权利，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及有关法律、法规的规定，结合我市实际，制定本规定。

    第二条　揭阳市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济组织及其职工、中央部、委、办和省属及其他驻揭阳市单位及其职工，都必须参加职工基本医疗保险。

    无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按规定缴纳基本医疗保险费。

    第三条　人力资源和社会保障部门是职工基本医疗保险的行政部门。社会保险经办机构负责职工基本医疗保险的经办业务和基金管理。

    第四条　城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，基金纳入市社会保障基金财政专户管理，统一核算，各县（市、区）分别建帐。

    第五条　离休人员、老红军、一至六级以上革命伤残军人不参加职工基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

    国家公务员在参加职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

    第六条　政府运用法律、行政、经济手段保证医疗保险基金的筹集和支付；遇有特殊情况，医疗保险基金不敷使用时，由同级地方财政给予补贴。

    第二章　医疗保险基金的筹集

    第七条　建立职工基本医疗保险基金，基金主要由用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费组成。

    医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。

    第八条　用人单位按职工工资总额的6.0%，职工个人按本人工资总额的2% 缴纳基本医疗保险费，个人缴费由单位在工资中代扣缴。个人工资总额高出上年度全市城镇在岗职工月平均工资300%部分不缴纳医疗保险费。低于上年度全市城镇在岗职工月平均工资60%的，按 60%缴纳。

    第九条　失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

    第十条　参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限达到15年的，退休后用人单位及个人均不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇；缴费年限未达到15年的，可以通过一次性或延缴的方式缴费至规定年限。今后国家或省对职工基本医疗保险缴费年限有统一规定的，从其规定。

    （一）一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10%为基数，按6.5%的缴费比例（含大额补充医疗保险）缴纳。

    （二）逐月缴纳：以退休人员本人缴费工资为基数（退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同），由用人单位按6.5%的缴费比例（含大额补充医疗保险）逐月缴纳。

    （三）社会申办退休人员参加职工医保的可按第一项、第二项规定的缴费办法，选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费。

    第十一条　缴纳职工医疗保险费的列支渠道：

    （一）国家机关在单位预算内资金列支；

    （二）事业单位、社会团体按原资金供给渠道及《事业单位财务规则》规定列帐；

    （三）企业和企业化管理的事业单位，在职工福利费中列支。

    第十二条　用人单位未按照规定为职工办理社会保险登记或未按时足额缴纳医疗保险费的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十四条、第八十六条的规定处理。单位欠缴费的，从欠缴次月起基本医疗保险统筹基金停止支付用人单位职工的医疗保险待遇，个人帐户余额仍归个人使用。

    用人单位未依照本规定参加基本医疗保险或未足额申报单位工资总额，损害职工基本医疗保险权益的，由用人单位按照本规定的基本医疗保险待遇项目和标准向职工支付。

    用人单位参加职工基本医疗保险并补足应当缴纳的基本医疗保险费、滞纳金后，由基本医疗保险基金依照本规定支付补足后新发生的费用。

    第十三条　用人单位依法转让、分立、合并、终止时，必须清偿欠缴的医疗保险费。企业破产，欠缴的医疗保险费按照《中华人民共和国企业破产法》第一百一十三条规定清偿。职工分流，由接收单位负责缴纳医疗保险费。

    第十四条　企业在参加职工基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额5%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

    职工参加基本医疗保险的同时应参加大额补充医疗保险，由个人缴纳大额补充医疗保险费；达到累计缴费年限的退休人员不缴纳大额补充医疗保险费，享受大额补充医疗保险待遇。

    第十五条　首次参加职工基本医疗保险的单位，应先垫付1个月的医疗保险费作为职工基本医疗保险启动资金。

    第十六条　单位和职工个人缴纳的医疗保险费，可由各级地方税务机关征收。

    第十七条　用人单位和职工个人缴费率，每年可根据我市经济发展和医疗费用水平变化情况，由市政府报省政府批准后，作相应的调整。

    第三章　统筹基金和个人帐户

    第十八条　建立职工基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。各县（市、区）可根据实际情况，单建住院统筹或统帐结合。

    （一）统筹基金：用人单位缴纳的职工基本医疗保险费，一部分划入个人帐户，剩下部分作为统筹基金，统筹基金的利息收入、收取的滞纳金等计入统筹基金，统筹基金用于支付职工基本医疗保险待遇。

    （二）个人帐户：个人帐户由两部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费。二是用人单位缴纳的基本医疗保险费中以上年度社会平均工资的6%为基数，按不同年龄段不同比例划入个人帐户，即35岁以下的划入16%；36-45岁的划入20%；46岁至退休前划入24%；退休人员划入32%。

    个人帐户主要用于支付职工及其直系亲属的门诊费用，也可用于支付职工及其直系亲属住院医疗费用的自负部分。个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用；职工（包括退休人员）死亡时，其个人帐户余额可以继承。

    第十九条　统筹基金和个人帐户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

    第四章　医疗待遇

    第二十条　参保人就医，实行定点医疗制度。

    第二十一条　参保人在定点医疗机构门诊享受普通门诊待遇，具体办法另行规定。

    第二十二条　参保人在本市定点医疗机构住院发生的符合本省基本医疗保险政策范围内的医疗费用，在起付标准以上、最高限额以下的由统筹基金和个人按比例支付，超最高限额的由大额医疗保险按比例赔付。

    （一）起付标准和最高限额

    1、本市定点医疗机构就医起付标准：一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元；

    2、本市以外异地住院起付标准：一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元；参保职工当年患病多次异地住院的，从第二次起起付标准统一为600元。

    3、基本医疗保险最高限额6万元。

    （二）报销比例。参保人在定点医疗机构住院发生的基本医疗费用在起付标准以上最高限额以内的，在职人员由统筹基金支付80%以上，个人自付20%以下；退休人员由统筹基金支付85%以上，个人自付15%以下。

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