中山市城乡居民门诊基本医疗保险暂行办法(2008)

    广东省中山市人民政府

    中府〔2008〕36号

    二○○八年三月十九日

    第一条 为完善我市社会医疗保险制度,进一步提高城乡居民医疗保障水平,在住院基本医疗保险“保大病、保住院”基础上,建立门诊基本医疗保险制度,根据国家、省、市有关文件精神,结合本市实际,特制定本办法。

    第二条 门诊基本医疗保险参保对象为本市户籍的城乡居民,但参加我市综合基本医疗保险的参保人暂不纳入门诊基本医疗保险参保范围。

    第三条 门诊基本医疗保险应遵循以下原则:

    (一)个人缴费、集体扶持、政府补贴相结合的原则;

    (二)“以收定支、收支平衡”的原则;

    (三)参保人义务与权利相对应的原则;

    (四)重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则;

    (五)根据村(社区)医疗机构建设情况,实行逐步推进的原则。

    第四条 市劳动和社会保障局是门诊基本医疗保险的行政主管部门,负责本办法的组织实施;市卫生局负责村(社区)医疗机构建设布点工作;市社会保险经办机构负责门诊基本医疗保险统筹基金的筹集、管理和待遇给付等工作;镇(区)社会保险经办机构、镇(区)级医疗机构配备相应人员,负责辖区内实施门诊基本医疗保险的具体工作。

    市财政、发展和改革、税务、食品药品监督、审计、民政等部门按照各自职责协同实施本办法。

    第五条 门诊基本医疗保险统筹基金的来源:

    (一)参保人个人缴费(含村集体补助);

    (二)市、镇(区)两级财政补贴;

    (三)门诊基本医疗保险统筹基金的存款利息;

    (四)其他收入。

    第六条 门诊基本医疗保险缴费标准为每人每月8元,其中参保人每人每月缴费2元,市、镇(区)两级财政各补贴每人每月3元。

    第七条 实行一级财政管理体制的镇(区),市财政不再负担门诊基本医疗保险补贴经费,市财政补贴的份额由镇(区)财政承担。

    第八条 门诊基本医疗保险缴费标准,可根据本市经济发展、医疗消费水平以及门诊基本医疗保险统筹基金支出情况,报市政府批准后作相应调整。

    第九条 门诊基本医疗保险年度与城乡居民住院基本医疗保险相同。

    第十条 参保人缴纳门诊基本医疗保险费,由市社会保险经办机构委托商业银行扣款,地税部门征收。

    市、镇(区)财政承担的门诊基本医疗保险费补贴,由财政部门按参保人员名册统一核付。市、镇(区)财政部门须将本级财政承担的门诊基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算,其中镇(区)级财政承担的门诊基本医疗保险费补贴,由市财政在返还镇(区)财政经费中予以扣收(来自:www.fangchanshe.com),并按时统一划入门诊基本医疗保险统筹基金专户。

    第十一条 门诊基本医疗保险费纳入市财政专户管理,专款专用。任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占,违者除责令如数归还外,还须依法追究其行政、法律责任。

    第十二条 门诊基本医疗保险实行门诊费用包干制度。市社会保险经办机构根据各镇(区)级定点医疗机构负责的包干参保人数,将门诊医疗包干费用拨付给各镇(区)级定点医疗机构统筹使用。

    第十三条 门诊基本医

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疗保险统筹基金年终清算出现超支时,由市、镇(区)财政共同负担。因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增,导致定点医疗机构救治所发生的医疗费用超出门诊医疗包干费用时,由市政府协调解决。

    第十四条 门诊基本医疗保险统筹基金按国家规定免征税费。

    第十五条 参保人按规定缴交门诊基本医疗保险费后,自缴费次月起,享受本办法规定的医疗保险待遇。参保人停止缴交门诊基本医疗保险费,自停止缴交月的次月起不再享受相应的医疗保险待遇。

    第十六条 参保人每次就诊发生属报销范围内的门诊医疗费用,在村(社区)定点医疗机构就医的,门诊基本医疗保险统筹基金支付60%,个人自付40%;在镇(区)级定点医疗机构就医的,门诊基本医疗保险统筹基金支付20%,个人自付80%。

    第十七条 门诊基本医疗保险参保人每人每社保年度累计支付限额为250元。

    第十八条 门诊基本医疗保险待遇的调整,由市劳动和社会保障局提出具体方案,报请市政府批准后执行。

    第十九条 参保人门诊就医,原则上应到本村(社区)定点医疗机构诊治;病情需要的,可到本镇(区)级定点医疗机构就医。

    第二十条 各定点医疗机构建立信息化管理系统,对门诊基本医疗保险实行信息化管理。

    第二十一条 参保人因病在定点医疗机构就诊,应出示本人社会保障卡,并凭本人社会保障卡进行费用结算。

    第二十二条 门诊基本医疗保险报销范围包括:

    (一) 使用《中山市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用;

    (二)肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、换药、清创缝合所发生的费用;

    (三)血液常规、尿常规、大便常规、非数字化x光(透视及照片)、黑白b超、心电图检查所发生的费用。

    第二十三条 门诊基本医疗保险药品目录及支付比例、医疗费用结算办法及村(社区)定点医疗机构管理办法由市劳动和社会保障局另行制定。

    第二十四条 定点医疗机构为门诊基本医疗保险参保人提供医疗服务时,应严格执行《中山市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》和《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定。

    第二十五条 建立举报投诉制度,并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

    第二十六条 市社会保险基金监督委员会是门诊基本医疗保险的监督组织,依法监督门诊基本医疗保险统筹基金的筹集、管理和使用。

    第二十七条 市审计机关依法对门诊基本医疗保险统筹基金收支情况进行审计监督。

    第二十八条 定点医疗机构或参保人因违反规定套取门诊基本医疗保险统筹基金,导致门诊基本医疗保险统筹基金不合理支付的,除追回所涉金额外,按我市社会医疗保险有关规定进行处理;情节严重的,依法追究刑事责任。

    第二十九条 市劳动和社会保障局依照本办法制定实施细则。

    第三十条 本办法自2008年7月1日起实施