天津市城乡居民基本医疗保险规定(2008)

    第二十五条 每年9月至12月为下一年度城乡居民参保缴费办理期。其中,享受政府全额补助的,应在此期间办理下一年度参保手续;其他参保的城乡居民,应在此期间办理参保手续,并一次性缴纳下一年度基本医疗保险费。

    第二十六条 城乡居民基本医疗保险费的收缴,使用社会保险专用收据。

    第七章 管理服务

    第二十七条 城乡居民基本医疗保险实行定点医院与定点零售药店管理,具体管理办法比照城镇职工基本医疗保险定点医院和定点零售药店管理规定执行。

    定点医院应尊重参保人员的知情权,在使用和提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时,应事先征得患者同意,并应提供每日医疗费用明细清单,方便患者了解费用情况。

    第二十八条 城乡居民在定点医疗机构就医,应当符合国家和本市城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的管理规定。

    第二十九条 城乡居民就医所需基本医疗保险药品目录内非处方药品,可以按照有关规定在定点零售药店直接购买,纳入城乡居民基本医疗保险报销范围。

    第三十条 参保人员在已经实行联网结算的定点医院发生的医疗费用,按照联网结算管理的有关规定办理。

    参保人员在尚未实行联网结算的定点医院发生的医疗费用,先由个人垫付,出院后凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单,到街道、乡镇劳动保障服务中心登记,归集报销资料,统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构应在规定的时间内结算完毕,并按规定支付报销的医疗费用。

    社会保险经办机构在经办工作中应当尊重和维护参保患者的疾病隐私权。

    第三十一条 参保人员就医时,应出示市劳动保障行政部门制发的社会保障卡。社会保障卡管理办法另行制定。

    第三十二条 社会保险经办机构应当与定点医院、定点零售药店签订服务协议,并按规定实行科学的医疗费用结算办法。签订的服务协议和医疗费用结算办法应向市劳动保障行政部门和市财政部门备案,接受监督。

    第三十三条 社会保险经办机构与定点医院、定点零售药店因履行、变更服务协议发生争议的,由医疗保险争议处理机构调解处理。医疗保险争议处理机构由市劳动

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保障行政部门、市财政部门、市卫生行政部门、市食品药品监管部门的代表和有关专家组成,办事机构设在市劳动保障行政部门。

    第三十四条 参保人员发生的下列费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付:

    (一)在非定点医疗机构发生的医疗费用;

    (二)不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的费用;

    (三)因违法违规驾车肇事发生的医疗费用,打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪发生的医疗费用;

    (四)自杀、自残所发生的医疗费用;

    (五)在境外和国外发生的医疗费用;

    (六)因医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用;

    (七)国家和本市规定不予支付的其他费用。

    第三十五条 建立城乡居民基本医疗保险诚信制度。参保人员、定点医院、定点零售药店和社会保险经办机构应当遵守市劳动保障行政部门制定的城乡居民基本医疗保险诚信建设标准,规范参与城乡居民基本医疗保险的行为,履行医疗保险诚信义务。

    第八章 监督

    第三十六条 参加城乡居民基本医疗保险的人员不得有下列行为:

    (一)将本人身份证明及医疗保险凭证转借他人就医;

    (二)冒用他人身份证明或社会保障卡就医;

    (三)伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据;

    (四)伪造、变造有关证明材料参加城乡居民基本医疗保险;

    (五)其他违反城乡居民基本医疗保险规定的行为。

    第三十七条 定点医院或定点零售药店不得有下列行为:

    (一)允许或诱导非参保人员以参保人员名义就医;

    (二)允许使用城乡居民基本医疗保险基金支付应当由参保人员自己负担的医疗费用;

    (三)通过伪造、变造的手段将保健品、化妆品及其他用品纳入城乡居民基本医疗保险报销范围;

    (四)提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料;

    (五)向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务;

    (六)转借POS机(服务终端)给非定点单位使用;

    (七)倒卖基本医疗保险票据;

    (八)不执行物价部门定价标准,造成城乡居民基本医疗保险基金损失;

    (九)其他违反城乡居民基本医疗保险规定的行为。

    第三十八条 劳动保障行政部门或者社会保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医院和定点零售药店谋取私利,造成城乡居民基本医疗保险基金损失的,按照有关法律、法规的规定依法追究其行政、经济和刑事责任。

    第三十九条 参保人员、定点医院和定点零售药店对劳动保障行政部门的处理决定不服的,可依法向其上级机关申请行政复议或直接提起行政诉讼;对社会保险经办机构的经办行为有异议的,可以向其上级劳动保障行政部门投诉。

    第九章 附则

    第四十条 本规定自2010年1月1日起施行。2007年9月17日市人民政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》(津政发〔2007〕64号)同时废止。2010年度城乡居民参保缴费工作自2009年9月1日开始实施。

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