北京市医疗保险费用的追回、补支操作规范(试行)

    关于印发《北京市医疗保险费用追回、补支操作规范(试行)》的通知

    京医保发[2004]87号

    各区、县医疗保险经办机构,各定点医疗机构,各用人单位:

    为进一步加强北京市医疗保险费用管理,规范医疗保险费用补支、追回流程,在广泛征求意见的基础上,根据医疗保险的有关规定,制定了《北京市医疗保险费用追回、补支操作规范》,现印发给你们,请遵照执行。

    本通知自2005年1月1日起执行。

    附件:1.北京市医疗保险费用追回、补支操作规范

    一、追回操作规范

    (一)适用范围

    1. 由于参保人员、用人单位、定点医疗机构违反医疗保险有关规定,造成医疗保险基金损失的。

    2. 其它违反医疗保险有关规定,造成医疗保险基金损失的。

    (二)操作流程

    1.对参保人员医疗保险费用的追回

    (1)区、县医疗保险经办机构认真核对参保人员的医疗费用信息,确认应追回的医疗保险费用金额。

    (2)区、县医疗保险经办机构填写《北京市医疗保险费用追回通知单》一式三份,由区、县医疗保险经办机构、社会保险经办机构、用人单位或社保所各留存一份。

    (3)用人单位或社保所负责向参保人员追回医疗保险费用。

    2. 对定点医疗机构医疗保险费用的追回

    (1)市、区、县医疗保险经办机构按职责分工认真核查定点医疗机构申报的医疗保险费用,确定不符合医疗保险规定费用的金额及原因。

    (2)填写《北京市医疗保险费用追回通知单》一式两份,定点医疗机构、区、县医疗保险经办机构各留存一份。

    (3)市、区、县医疗保险经办机构根据医疗费用审核的原则,在北京市医疗保险结算系统中调出原申报数据信息,进行追回业务操作。

    3. 追回的医疗费用明细在《北京市医疗保险费用支付明细单》和《北京市医疗保险费用拒付明细单》中标明定点医疗机构可通过医疗保险结算系统下载。追回的有关资料由区、县医疗保险经办机构存档。

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sp;  二、补支操作规范

    (一)适用范围

    区、县医疗保险经办机构由于操作错误等原因造成对参保人员、定点医疗机构医疗保险费用应支未支的。

    (二)操作流程

    1. 定点医疗机构或参保人员所在单位(社保所)填写《北京市医疗保险费用补支申请审批单》的姓名、身份证号、原始单据总金额及已支付金额等内容并签字盖章后,送交区、县医疗保险经办机构。

    2. 区、县医疗保险经办机构接到《北京市医疗保险费用补支审批单》后,认真核查,确实应给予补支的,在《北京市医疗保险费用补支审批单》中填写审批意见,审定补支的金额,经区、县医疗保险经办机构主任审批签字后,方可进行补支。

    3. 区、县医疗保险经办机构通过北京市医疗保险结算系统按审定的补支金额对参保人员或定点医疗机构进行补支。补支的统筹基金和大额医疗互助基金支付的医疗费用要补记在《北京市医疗保险手册》上。

    4. 补支的医疗保险费用信息,通过医疗保险结算系统和《支付通知单》传递给社会保险基金管理中心,核对无误后,进行支付。

    5.补支医疗保险费用的有关资料由区、县医疗保险经办机构存档。

    本规范自2005年1月1日起执行。

    2.北京市医疗保险费用追回通知单(略)

    3.北京市医疗保险费用补支审批单(略)

    北京市医疗保险事务管理中心

    二〇〇四年十一月十一日