哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法(2008试行)

    门诊特殊病种暂定为:恶性肿瘤(含白血病)的化疗;肾功衰竭、尿毒症门诊透析;肝硬化的治疗。

    第十六条 对享受城镇最低生活保障的人员,个人住院医疗费用负担过重的,可按《哈密地区城市困难群体医疗救助暂行办法》的规定,对起付标准和个人自付部分给予医疗救助。

    第十七条 适时建立城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹,将中央新增转移支付的资金,全部用于城镇居民普通门诊的补助,以解决除门诊特殊病种外的其他门诊医疗费用。

    第十八条 有下列情形之一的,参保人员发生的医疗费用统筹基金不予支付:

    (一)在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用;

    (二)未在定点医疗机构就医所发生的医疗费用;

    (三)未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用;

    (四)因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用;

    (五)按有关规定不予支付的其它情形。

    第五章 医疗保险服务管理

    第十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应根据医疗卫生资源的合理布局及基金的承受能力,本着方便城镇居民就医的原则合理确定。

    第二十条 凡符合城镇居民基本医疗保险申办条件,并申请成为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构,经地区劳动保障行政主管部门审核确定后,向社会公布。社会保险经办机构与各定点医疗机构之间签订医疗服务协议。定点医疗机构要向社会公布诊疗服务项目和收费价格,主动接受参保人员和有关部门的监督。

    第二十一条 城镇居民基本医疗保险实行社区定点医疗卫生服务中心或基层医疗卫生机构首诊制。参保城镇居民患病就医首诊限定在社区定点医疗卫生服务中心或定点基层医疗卫生机构。建立双向转诊和转院制度,因病情原因确需到上一级定点医疗机构转诊、转院的,实行逐级转诊;对疾病诊断明确或病情缓解的,可转回社区定点医疗卫生服务中心或基层医疗卫生机构。

    第二十二条 定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制,不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。

    第六章 医疗费用结算和管理

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sp;  第二十三条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应承担部分,由个人以现金形式支付;统筹基金应支付部分,由定点医疗机构到社会保险经办机构结算。对于在地区区域外因急诊住院发生的住院费用,可直接到社会保险经办机构结算。

    第二十四条 劳动保障行政主管部门制定合理的费用结算办法,提高基金使用效益。社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时,按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。

    年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。

    第七章 基金监督与管理

    第二十五条 城镇居民医疗保险基金(含利息收入)实行收支两条线并纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用,不得提取管理费,确保基金本金、利息全部用于城镇居民基本医疗保险。财政补助资金由财政部门划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户;个人缴费部分由各级社会保险经办机构负责征缴,并及时转入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

    第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金按城镇职工基本医疗保险要求,执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

    第二十七条 各县(市)社会保险经办机构要按照财政部门规定的格式、时间和编制要求,负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。

    第二十八条 劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案,并及时报送财政部门。

    第二十九条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算,审定基金预决算。审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

    第三十条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,要定期向社会公布,接受社会监督。

    第八章 组织管理

    第三十一条 成立地区城镇居民基本医疗保险领导小组,主要负责对地区城镇居民基本医疗保险工作的领导、政策审定、组织协调和基金监管等工作。领导小组下设办公室,办公室设在地区劳动和社会保障局。

    第三十二条 劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门,负责地区城镇居民基本医疗保险总体规划的制定、具体工作的组织实施、定点医疗机

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构资格的审定等工作。各级社会保险机构负责医疗保险费的筹集、征缴、拨付和管理,编制医疗保险基金预决算报告等工作。

    第三十三条 各级政府和相关部门要将城镇居民基本医疗保险工作纳入政府及相关部门工作考核当中,做到目标责任与年度评优选先相挂钩。

    第九章 附 则

    第三十四条 因自然灾害等不可抗力因素造成大范围危、重病人救治所发生的医疗费用不列入本办法之内。

    第三十五条 地区劳动保障行政主管部门可根据本办法制定相应的配套实施政策。

    第三十六条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。

    第三十七条 本办法自2008年6月1日起施行。

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