梧州市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2007)

    第二十七条 设立居民医疗保险住院统筹基金起付标准和最高支付限额,起付标准以下的医疗费用,由个人现金支付;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,从住院统筹基金支付,个人也要负担一定的比例。超过最高支付限额的医疗费用,可通过大额医疗保险、补充医疗保险等途径解决,具体办法由市人民政府另行制定。

    第二十八条 参保人员在定点医疗机构发生的医疗保险支付范围内的医疗费用,如有使用乙类药品和特殊检查、特殊治疗及特殊材料的,由参保人员按规定先自付一定比例的费用,其余应享受的医疗待遇按以下办法执行:

    一、一、二类参保人员

    (一)住院统筹基金起付标准

    1.一类参保人员年内首次在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构500元,二级医疗机构400元,一级医疗机构300元,社区医疗机构200元;第二次及以上在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构400元,二级医疗机构300元,一级医疗机构200元,社区医疗机构100元。

    2.二类参保人员年内首次在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构400元,二级医疗机构300元,一级医疗机构200元,社区医疗机构100元;第二次及以上在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构300元,二级医疗机构200元,一级医疗机构100元,社区医疗机构50元。

    (二)住院统筹基金最高支付限额

    在一个自然年度内,统筹基金支付范围累计最高支付限额为18000元。

    (三)住院统筹基金支付比例

    1.起付标准以上、最高支付限额以下的费用,统筹基金支付的比例为:三级定点医疗机构支付40%,二级定

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点医疗机构支付45%,一级定点医疗机构支付55%,社区定点医疗机构支付65%。

    2.长期异地居住的60岁以上参保人员,由本人提出申请,于每年1月统一到户籍所在社区办理异地安置登记手续,报市医疗保险经办机构记录备案。需住院治疗时,应在居住地基本医疗保险定点医疗机构就医,并在3个工作日内向我市医疗保险经办机构报告,出院后凭相关资料到我市医疗保险经办机构报销医疗费用。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付35%。

    3.因异地急发病发生的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付35%。

    4.因病情符合转院条件的,由患者或家属提出申请,报市医疗保险经办机构批准后方可转院。转院所发生的医疗费用先由个人垫支,出院后凭相关资料到市医疗保险经办机构报销医疗费用。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付35%。

    凡不符合转院条件而患者或家属要求转到市外住院治疗的,需报市医疗保险经办机构备案,按自行转院处理。自行转院发生的基本医疗保险支付范围内的起付标准以上的医疗费用,统筹基金支付30%,最高支付限额为:本暂行办法实施的第一年为1875元,本暂行办法实施后的第二年及以后,按上年度一、二类参保人员人均住院统筹基金支付的数额。

    5.因患特殊慢性病在定点医疗机构诊治,在申请年度内发生的符合慢性病报销范围的医疗费用视作一次住院累计,起付标准为本年度城镇职工基本医疗保险最低年缴费基数的10%,起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付35%。

    二、三类参保人员

    (一)每次住院均设一次起付标准,起付标准以下的费用由个人支付。起付标准为100元。

    (二)在一个学年度内,统筹基金支付范围累计最高支付限额为40000元。

    (三)起付标准以上、最高支付限额以下的费用,按下列标准支付:

    100元以上至1000元部分,统筹支付50%,个人支付50%;

    1000元以上至5000元部分,统筹支付60%,个人支付40%;

    5000元以上至10000元部分,统筹支付70%,个人支付30%;

    10000元以上至30000元部分,统筹支付80%,个人支付20%;

    30000元以上至40000元部分,统筹支付90%,个人支付10%。

    (四)因异地急发病或因病情符合转院条件经市医疗保险经办机构批准转院所发生的医疗费用,先由个人垫支,出院后凭相关资料报销医疗费用。起付标准以上、最

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高支付限额以下的医疗费用,按本条第二项第3目的标准,统筹支付减少10%,个人支付增加10%。

    (五)凡不符合转院条件而患者或家属要求转到市外住院治疗的,需报市医疗保险经办机构备案,按自行转院处理。自行转院发生的基本医疗保险支付范围内的医疗费用,按本条第二项第3目的标准,统筹支付减少10%,个人支付增加10%,报销最高支付限额为上年度城镇职工参保人员人均住院统筹基金支付的数额。

    (六)因患特殊慢性病在定点医疗机构诊治,在申请年度内发生的符合慢性病报销范围的医疗费用视作一次住院累计,起付线按照一类参保人员在本市三级医疗机构首次住院的起付

    标准,起付标准以上的费用,按本条第二项第3目的标准支付。

    第二十九条 在外地医疗机构或就近在本市非定点医疗机构急诊抢救所发生符合规定的医疗费用,先由个人现金垫支,出院后凭医疗机构出具的出院小结、疾病证明书、相关检查报告、医疗费用明细清单、发票等到市医疗保险经办机构报销。

    除急诊抢救外,在外地医疗机构或本市非定点医疗机构就医发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

    第三十条 凡跨年度住院的,其发生的医疗费用按自然年度一年一结。发生的住院医疗费用,自出院之日起3个月内结清,逾期视同放弃享受。

    第三十一条 参保人员未按时足额缴纳次年基本医疗保险费的,从次年1月1日起自动停止基本医疗保险待遇;次年3月31日以前补足欠费的,从补足欠费次日起恢复基本医疗保险待遇,欠费期间发生的医疗费用由本人承担;逾期仍未缴纳的,视同自动退出,再次参保的,按新参保人员重新办理登记手续。

    第三十二条 参保人员参加居民医疗保险的缴费年限不能视同城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

    第三十三条 参保人员特殊情况医疗费用支付原则:

    (一)违法犯罪、酗酒、吸毒、自残、自杀(精神病发作除外)等个人承担责任所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付;

    (二)医疗事故及工伤、生育等发生的医疗费用,按有关规定执行;

    (三)由他人承担责任的交通事故、他伤他杀等发生的医疗费用,自司法部门立案调查之日起一年内无法结案的,可先由基本医疗保险统筹基金按规定垫付。司法部门结案后,认定他人承担责任的,由承担责任人归还基本医疗保险统筹基金垫付的医疗费用。司法部门认定责任人无经济能力支付受害人医疗费用的,可由基本医疗保险统筹基金按规定报销。

    第七章 医疗保险服务管理和费用结算

    第三十四条 居民医疗保险定点医疗机构管理按城镇职工基本医疗保险相关管理规定执行。市医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务,双方应认真履行协议,违反协议规定的,承担相应的违约责任。

    第三十五条 一

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