昆明市城镇居民基本医疗保险实施细则(2008)

    (一)以收定支,收支平衡;

    (二)市级统筹,分级管理;

    (三)病种结算为主,多种结算方式相结合。

    第二十八条 市医保中心负责制定城镇居民基本医疗保险结算办法,报经市劳动和社会保障局批准后执行。

    第六章法律责任

    第二十九条 参保人有下列行为之一的,劳动和社会保障部门有权追回已支付的统筹基金,并视情节轻重,暂停医疗保险待遇。

    (一)故意提供虚假信息,骗取参保资格或者政府补助的;

    (二)将本人社会保障卡或医保证转借他人就医的;

    (三)私自伪造涂改处方、医药收据,造成统筹基金损失的;

    (四)其它违反基本医疗保险规定行为的。

    第三十条 定点医疗机构有下列行为之一的,劳动和社会保障部门有权追回不应由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用,责令其改正,并视情节轻重取消定点资格。直接责任者由卫生行政部门给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    (一)不执行昆明市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构双向转诊管理相关规定的;

    (二)无故拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人,或拒绝使用社会保障卡的;

    (三)将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入支付范围和不按规定结算医疗费的;

    (四)不坚持因病施治,不为参保人提供符合基本医疗保险规定医疗服务的;

    (五)采取分解住院、挂床住院、虚拟住院和冒名住院等违规行为,套取基本医疗保险基金的;

    (六)在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自负项目时,未事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意的;

    (七)不按规定向参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单的;

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(八)为参保人伪造或出具虚假证明、票据,造成医疗保险基金损失的;

    (九)其它违反服务协议行为的。

    第三十一条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    (一)故意伪造、篡改居民参保信息,使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的;

    (二)在审核、支付基本医疗保险费时,徇私舞弊,谋取私利的;

    (三)玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;

    (四)贪污、挪用医疗保险基金的;

    (五)其它违法违纪行为的。

    第三十二条 社区劳动保障站应接受医疗保险经办机构和乡镇、街道办事处劳动保障事务所的业务指导和监督,保证参保居民登记、变更等信息真实。学校、幼儿园接受医疗保险经办机构的业务指导和监督,对其登记(来自:www.fangchanshe.com)、采集的参保人信息真实性负责。

    第三十三条 乡镇、街道(社区)劳动保障所(站)、学校、幼儿园故意伪造、篡改居民参保信息,使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的,劳动和社会保障部门有权拒绝居民参保,追回已享受的政府补助和已发生的医疗费,并视情节轻重,对直接责任人给予行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    第三十四条 参保人对医疗保险经办机构做出的医疗保险待遇决定不服的,可以依据《社会保险行政争议处理办法》向医疗保险经办机构提出复查,也可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

    第七章 附 则

    第三十五条 重度残疾人是指符合中国残疾人联合会制定的《残疾人实用评定标准》的下列人员:

    (一)视力残疾中的一级盲、二级盲;

    (二)听力残疾中的一级;

    (三)言语残疾中的一级;

    (四)肢体残疾中的一级;

    (五)智力残疾中的一、二级;

    (六)精神残疾中的一级。

    第三十六条 低收入家庭的认定标准按民政部门有关规定执行。

    第三十七条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理,按昆明市城镇居民基本医疗保险基金管理相关规定执行。

    第三十八条 本实施细则由市劳动和社会保障局、市财政局负责解释。

    第三十九条 本实施细则自发文之日起执行。

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