大连市城镇居民基本医疗保险实施办法

    第二十七条 城镇居民住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,实行起付标准和年度最高支付限额控制。城镇居民住院发生的起付标准以内的医疗费用,由个人承担;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金按照一定比例支付。

    第二十八条 城镇居民基本医疗保险的待遇标准为:

    (一)起付标准:

    1.老年居民按照三级、二级、一级医院分别为850元、500元、300元;

    2.未成年居民按照三级、二级、一级医院分别为300元、200元、100元;

    3.低保人员在低保定点医院起付标准为100元。

    (二)起付标准以上、最高支付限额以下住院统筹基金支付比例:

    1.老年居民按照三级、二级、一级医院分别为45%、50%、55%;

    2.未成年居民按照三级、二级、一级医院分别为60%、65%、70%;

    3.低保人员在低保定点医院统筹基金支付比例为65%,其中无劳动能力,无生活来源,无法定赡养人、扶养人或抚养人的(以下简称“三无人员”),统筹基金支付比例为100%。

    (三)基本医疗保险年度最高支付限额:老年居民为5万元;未成年居民为10万元;低保人员为5万元。

    第二十九条 老年居民和低保人员在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重症尿毒症透析的医疗费用,由统筹基金按下列比例予以支付:

    (一)老年居民支付60%;

    (二)低保人员支付75%。

    未成年居民在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重症尿毒症透析、白血病、系统性红斑狼疮、糖尿病的医疗费用,由统筹基金支付70%。

    第三十条 未成年居民和老年居民转往异地住院治疗的或因故在异地急诊住院发生的符合支付范围的医疗费用,起付标准为1500元,起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付比例分别为:

    (一)老年居民支付40%;

    (二)未成年居民支付60%。

    第三十一条 建立高额补充医疗保险基金。

    老年居民和低保人员应参加高额补充医疗保险,缴费标准为每人每年24元,由家庭缴纳。

    第三十二条 老年

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居民和低保人员(来自:www.fangchanshe.com)住院发生的符合基本医疗保险支付范围的、超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,由高额补充医疗保险基金支付60%;异地治疗的,由高额补充医疗保险基金支付50%。年度最高支付限额为5万元。

    第三十三条 低保人员在定点社区卫生服务中心或定点药房发生的门诊医疗费用和购药费用,统筹基金按照80%比例予以支付,其中“三无人员”按100%比例支付。年度最高支付100元。

    第三十四条 在城镇居民基本医疗保险年度内,在校学生毕业时因病住院治疗、且医疗期未终结的,到经办机构备案后,可延长享受基本医疗保险待遇1个月。

    第三十五条 参保人员有下列情形之一的,城镇居民医疗保险统筹基金不予支付医疗保险待遇:

    (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

    (二)自杀、自残的(精神病除外);

    (三)斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理行为所致伤病的;

    (四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

    (五)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;

    (六)国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不支付费用的情形。

    第五章 医疗服务管理

    第三十六条 城镇居民基本医疗服务由城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和劳动保障行政部门认定的其他儿童定点医疗机构(以下统称城镇居民定点医疗机构)承担,并参照城镇职工基本医疗保险的有关规定对城镇居民医疗保险定点医疗机构进行管理。

    第三十七条 经办机构应与当城镇居民定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议,明确各自的权利和义务,并参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核管理办法,加强对城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的监督管理。

    第三十八条 各定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则,按照本办法和协议规定向城镇居民提供医疗服务,并建立与城镇居民基本医疗保险制度相适应的内部管理制度。

    第三十九条 参加城镇居民基本医疗保险的老年居民和未成年居民就医管理,按城镇职工基本医疗保险就医管理的有关规定执行。

    第四十条 低保人员特殊情况按下列办法处理:

    (一)因急诊、急救或转院住院治疗的,发生符合支付范围的医疗费用的起付标准、统筹基金支付比例按照本办法第二十八条的有关规定执行。

    (二)因急诊、急救在市内非定点医院或在外地住院的,需在5个工作日内(节假日顺延)向本人低保定点医院报告。在市内非定点医院住院的,待病情稳定后须转回定点医院治疗。住院期间

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发生的医疗费用先由本人垫付,待治疗结束后,凭急诊手册、出院小结、出院结算明细单(以下称诊疗凭证),到本人低保定点医院按规定审核报销。

    未向定点医院报告或病情稳定后未转回定点医院治疗的,住院期间发生的医疗费用由本人负担。

    (三)确因病情需要,需办理市内转院治疗的,须经定点医院同意并出具转诊证明。转院期间的医疗费用由本人垫付,待治疗结束后,凭有关诊疗凭证,回本人低保定点医院审核报销。

    需转往外地住院治疗的,须经定点医院同意并出具转诊证明。转外地治疗期间的医疗费用

    由本人垫付,待治疗结束后,凭有关诊疗凭证回本人低保定点医院按规定审核报销。

    第四十一条 城镇居民就医时,须持《大连市城镇居民基本医疗保险证》和医疗保险IC卡。

    第四十二条 参保人员及其监护人,应保管好《大连市城镇居民基本医疗保险证》和医疗保险IC卡,严禁涂改或转借他人。如有遗失,应及时到经办机构办理注销或补办手续,费用自理。

    第六章 费用结算管理

    第四十三条 经办机构与低保定点医院实行医疗费用包干结算管理。经办机构根据各低保定点医院承担的低保人员人数,将总缴费额扣除门诊补助费用后的90%部分,按季度拨付给医院,其余部分作为调剂基金使用。

    经办机构与定点医疗机构对其他城镇居民医疗保险费的结算,按照城镇职工基本医疗保险结算办法及标准执行。

    第四十四条 经办机构根据年度考核结果,对低保定点医院的超标费用予以适当的补贴,补贴费用从调剂基金中支出。

    低保人员包干医疗费用当年结余的,结余额在总拨付额20%以内部分由低保定点医院使用,超过20%以上部分并入调剂基金。

    第七章 法律责任

    第四十五条 对弄虚作假、虚报冒领、恶意骗取基本医疗保险基金的,依法给予行政处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    第四十六条 医疗保险定点医疗机构不执行城镇居民基本医疗保险有关规定,经办机构拒付发生的医疗费用;造成基金损失的,由经办机构追回损失的费用,取消定点资格。

    第四十七条 劳动保障行政部门和经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    第八章 附 则

    第四十八条 本办法中规定的未尽事宜,按照《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》的有关规定执行。

    第四十九条 旅顺口区、金州区、瓦房店市、普兰店市、庄河市、长海县人民政府和大连经济技术开发区管理委员会,参照本办法制定本行政区域或管

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