成都市青白江区城镇职工基本医疗保险实施细则

    第二十五条 参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费,统筹基金按下列公式支付:

    [一次性住院医疗费—(起付标准+个人首先负担的特殊费用+不属于报销范围的费用)] ×[(75+年龄×0.2)/100]

    起付标准按次计算,一个自然年度内多次住二级或三级医院的,从第二次入院起,逐次降低1%。

    一个自然年度内,统筹基金支付的最高限额为成都市上一年职工平均工资的4倍。

    第二十六条 个体工商户、自由职业人员和自谋职业人员缴纳基本医疗保险费满1年以后发生的住院医疗费,统筹基金按规定予以支付。

    第二十七条 凡参保人员因病情需要住家庭病房床发生的医疗费用,作为门诊医疗费可以在个人帐户中支付。

    第六章 医疗管理

    第二十八条 参保人员住院,凭入院证、基本医疗保险记帐专用表和社会保险卡办理住院手续。

    医疗保险计算机费用结算管理系统联网之前,参保人员本人、家属或单位持入院证、社会保险卡办理记帐专用表。1000人以上的单位,由社保机构委托单位代办;1000人及其以下的单位,直接到社保机构办理。记帐专用表须在入院时或入院后3日内办理,遇节假日顺延。

    医疗保险计算机费用结算管理系统联网之后,参保人员住院,可持入院证和社会保险卡直接到定点医院办理入院手续。

    第二十九条 参保人员因公出差、探亲、休假等原因在异地县级及其以上医疗机构住院抢救发生的费用,出院后由单位到社保机构按规定报销。统筹基金起付标准按本市同级医院的标准执行。门诊医疗费可从个人帐户中支付,由单位或个人持复式处方和收据到社保机构报销。

    第三十条 异地安置的退休(退职)人员和“换工”回乡人员,本着就近方便的原则,一般应在县级以上医院住院治疗。经单位证明,确因紧急抢救或路途较远、交通不便等特殊原因,到县以上医院住院治疗有困难的,可以到当地社保机构确定为定点医疗机构的乡镇医院住院治疗。其医疗费用由单位到社保机构按规定报销。统筹基金起付标准按成都市一级医院的标准执行。

    第三十一条 参保人员与用人单位解除劳动关系从事个体劳动后,原单位参加基本医疗保险并按期足额缴费,个人又连续按《暂行办法》的规定缴纳基本医疗保险费的,统筹医疗基金连续按规定支付其医疗费用。其原单位没有参加基本医疗保险或原单位参加基本医疗保险,解除劳动关系后中断参保两个月以上再续保者,从续保缴费之月起,12个月后统筹基金开始支付待遇。

    第三十二条 参保人员在住院期间因医院条件所限,须将病人的特殊检查转往市内上级医院或专科医院进行的,所发生的医疗费用由转出医院为病人垫付,病人出院后,其费用并入转出医院后由转出医院按有关规定与社保机构结算。

    第三十三条 区外转诊的

www.fangchanshe.com

条件及住院医疗费报销。

    (一) 区外转诊必须是病人病情严重而本区医疗机构无条件进行诊治的疑难重症病员。

    (二) 区外转诊必须经下列医院提出建议并经社保机构同意(危重病人,紧急抢救除外):

    (1) 成都市青白江区人民医院;

    (2) 四川川化集团公司医院;

    (3) 成都钢铁厂医院;

    (4) 成都市青白江区大同镇卫生院;

    (5)成都市青白江区妇幼保健院;

    (三) 可转往的上一级医院:

    (1) 华西医科大学附属第一医院;

    (2) 四川省人民医院;

    (3) 成都市第一人民医院;

    (4) 成都市第二人民医院;

    (5) 成都市第三人民医院;

    (6) 成都军区总医院。

    (7)成都铁路局中心医院

    (四) 成都市市外转诊的医疗费用出院后由单位到社保机构报销,起付标准为成都市上一年职工平均工资的20%。

    第三十四条 凡属先垫支住院医疗费后,由单位到社保机构报销时,须提供以下资料:

    (一) 财政部门制作或监制的医疗服务费专用票据;

    (二) 费用清单;

    (三) 复式处方;

    (四) 单位证明;

    (五) 出院证明书;

    (六) 社会保险卡。

    凡资料不齐全者,社保机构不受理报销。病人出院后,区内超过2个月,区外超过3个月,不予报销。

    第三十五条 参保人员住院期间的全部医疗费用清单,须经本人或家属签字认可后,方可作为统筹拨付的依据。参保人员出院时,定点医疗机构及时与个人结清费用并办理出院有关手续后,社保机构方可受理统筹拨付。

    第三十六条 凡使用进口的人工器官、体内置换等材料,按国产同类产品价格标准进入《暂行办法》规定的统筹医疗基金支付计算范围。无国产同类产品价格标准的,按所使用的进口产品价格的80%纳入报销计算范围。

    第三十七条 出院带药实行限量管理,急性病为3-5日,慢性病为7-14日。凡超量带药和与病情不相符合的药品费用,统筹医疗基金不予支付。

    &

www.fangchanshe.com

nbsp; 第三十八条 参保人员因外伤住院,定点医疗机构应严格执行基本医疗保险准入范围,因交通事故、打架斗殴、自伤自残等原因发生的不属于基本医疗保险支付范围的费用,统筹医疗基金不予支付。因工负作按工伤保险有关规定执行。

    第三十九条 使用“乙类目录”药品或实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,医疗机构必须严格履行审批手续(审批表式样附后)。未经医院按规定审批或虽经医院审批使用了不符合规定的“乙类目录”药品或实施了统筹基金支付部分费用的诊疗项目而发生的费用,统筹基金不予支付。

    第七章 特困企业参加医疗保险

    第四十条 特困企业是指经社保机构审计核实、劳动保障行政部门批准的暂时确实没有条件建立“统帐结合”医疗保险制度模式的企业。

    第四十一条 特困企业可以申请只缴纳统筹医疗基金,实行住院医疗保险。住院医疗保险缴费标准为:

    成都市上一年职工平均工资×4%×参保职工人数 。

    第四十二条 住院医疗保险待遇:

    (一) 参加住院医疗保险的人员,不设立个人帐户,门诊医疗费按所在单位的规定执行。

    (二) 住院医疗费支付标准、住院手续和程序等按《暂行办法》和本《实施细则》有关统筹医疗基金支付的规定执行。

    (三)实行住院医疗保险,须由特困企业申请、社保机构审计核实、劳动保障行政部门批准。

    第四十三条 经社保机构审计核实、劳动保障行政部门批准,特困企业既没有条件参加“统帐结合”,也没有条件参加住院医疗保险期间,职工个人可以自愿申请缴纳统筹医疗基金,参加住院医疗保险。

    第四十四条 特困企业职工个人(含退休人员)自愿参加住院医疗保险时,按成都市上一年职工平均工资的4%缴纳住院医疗保险费。

    第四十五条 参加住院医疗保险的个人,不设立个人帐户,门诊医疗费按所在单位的规定执行。

    初次参加住院医疗保险并足额缴费满6个月以后住院所发生的医疗费用,统筹医疗基金开始支付待遇,其住院医疗保险待遇标准、住院手续和程序等,按《暂行办法》和本《实施细则》的有关规定执行。

    第八章 附则

    第四十六条 消防、武警医疗保险按原渠道列支。

    第四十七条《暂行办法》所称的退职人员是指按《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》(国发[1978]104号)的规定办理退

上一页  [1] [2]