乐山市城镇居民基本医疗保险实施细则(2008)

    第二十三条 参保人员因病情原因需转院治疗的,参照城镇职工基本医疗保险规定办理转院相关手续,住院起付线就高计算一次。

    第二十四条 参保人员在异地(乐山市境外)患病、急救等发生住院及转往异地医保定点医疗机构继续治疗的,需按规定办理住院申报手续,其在异地医保定点医疗机构发生的住院费用,先由个人全额垫付,个人凭居民医疗保险证、卡、身份证(学生证或学校证明)以及出院证、费用清单、出院结算发票等资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

    第二十五条 门诊大病按以下办法管理:

    (一)参保人员在定点医疗机构发生的针对恶性肿瘤的放疗、化疗;慢性白血病的放疗、化疗;系统性红斑狼疮的免疫治疗;慢性肾功能衰竭透析治疗;以及器官移植术后抗免疫排斥药物治疗和慢性精神病专科治疗等六病种的门诊医疗费用,视同居民医保住院费用纳入居民医保基金支付。其年度内居民医保基金支付的门诊大病治疗费用和住院医疗费用之和不得超过最高支付限额(封顶线)。

    (二)上述六病种治疗的门诊治疗起付线按就诊医院的住院起付线标准,在一个自然年度内由参保人只负担一次(不同等级医院,就高补差)。门诊大病治疗支付比例按以下标准执行:慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗免疫排斥药物治疗的费用,不分医院等级,均按85%支付;恶性肿瘤的放疗、化疗,慢性白血病的放疗、化疗,系统性红斑狼疮的免疫治疗,器官移植术(除肾移植术外)后抗免疫排斥药物治疗和慢性精神病专项治疗的门诊治疗费的支付比例,不分医院等级,均按60%支付。

    (三)上述六病种的门诊治疗管理,实行申报审批和定点治疗管理。具体由参保人凭二级及以上医疗机构病情证明及有关病历资料到居民医保经办机构申请,经审核同意后,在选定的定点医疗机构治疗。

    (四)参保人员在乐山市境内定点医疗机构发生的上述门诊大病治疗费用,属个人承担部分,由参保人员直接在定点医疗机构进行结算;属统筹基金支付部分,由居民医保经办机

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构与定点医疗机构直接结算。

    (五)在异地发生的门诊大病治疗费,按异地住院结算办法报销。

    第二十六条 定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定,弄虚作假、违规收费等,医保经办机构有权拒绝支付或追回违规费用并按医疗服务协议进行处理;劳动保障行政部门可视情形给予限期整改、取消定点医疗机构资格等处理,情节严重构成犯罪的,移交司法机关处理。

    第二十七条 参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的,医疗保险经办机构应当拒绝支付;已经支付的,应依法责令退还;拒不退还的,由劳动保障行政部门依照国务院《劳动保障监察条例》的规定进行处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    第二十八条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成居民医保基金流失的,须追回流失的医疗保险基金,并给予当事人行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    第六章 城镇居民补充医疗保险

    第二十九条 为了进一步减轻参保人员医疗负担,化解大病风险,城镇居民在参加居民基本医疗保险后,可以自愿参加居民补充医疗保险。在校学生由学校统一组织,18周岁及以上非从业人员和未满18周岁的少年儿童(含婴幼儿),由户籍所在地的街道(社区)、乡镇劳动保障所(站)组织。参保缴费与居民医保缴费同时办理,待遇有效期与居民医保同步。补充医疗保险赔付结算与居民医保同时办理。

    第三十条 居民补充医疗保险每年缴费标准及享受待遇标准,按市劳动保障局批转的平安养老保险股份有限公司乐山中心支公司有关规定执行。

    第七章 附则

    第三十一条 各类参保人员的年龄确定,以预缴费当年12月31日为基准日。

    第三十二条 特殊困难人员的认定办法:

    (一)低保对象是指经民政部门认定,持有《乐山市城镇居民最低生活保障金领取证》的人员。

    (二)重度残疾人是指:持有《中华人民共和国残疾人证》的一、二级残疾人。

    (三)低收入老年人是指年龄在60周岁以上,本人及配偶的月平均收入在本市城镇居民最低生活保障标准两倍以内的(含两倍),经社区初审公示无异议后,由乡镇政府(街道办事处)审定。

    低收入老年人的收入认定:本人或配偶领取养老保险金的,以社保经办机构出具的领取养老金证明作为收入认定依据;配偶有工作单位的,以所在单位出具的书面收入证明作为收入认定依据;其他情况收入经社区初审公示无异议后,由乡镇政府(街道办事处)审定。

    (四)城市“三无人员”是指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(抚养人、扶养人)并经民政部门认定的人员。

    上述四类人员,如同时符合两种或两种以上身份的,按就高不就低的原则享受一种政府补助。

    第三十三条 街道(社区)、乡镇及学校,应确定1—2名专职或兼职经办人员,在居民医保经办机构的指导下,具体负责以下居民医保基础工作:

    (一)负责居民医保的参保组织及政策宣传;

    (二)负责居民医保的参保登记及缴费指导,按照规定对特殊困难人员参保缴费进行审核,录入参保人基础信息,填发缴费收据和居民医疗保险相关证(卡);

    (三)整理参保缴费相关资料,统计、上报居民参保缴费情况;

    (四)协助居民医保经办机构将居民缴存资金转入居民医保基金账户;

    (五)协助医保经办机构办理参保人员的住院及门诊大病费用报销。

    第三十四条 居民医保经办机构每年1月底前将参保缴费情况进行汇总,经当地劳动保障部门审核后报同级财政部门。各级财政部门应按规定将城镇居民医

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保政府补助资金列入财政预算,并将国家、省、市、县政府补助资金按时划拨给医疗保险经办机构的基金专户。

    第三十五条 加强基础平台建设,提高经办管理能力。建立和完善医疗保险经办机构公共服务窗口和管理网络及信息系统;大力加强社区劳动保障平台建设,充分发挥社区劳动保障平台在开展城镇居民医疗保险中的积极作用。各级人事劳动保障部门要按医保服务人群和服务量增加人员编制。各级财政要把医疗保险经办服务体系的运行经费,纳入本级财政预算,确保居民医保顺利开展。

    第三十六条 参保人员与用人单位签定用工劳动合同后,应按规定参加城镇职工基本医疗保险享受城镇职工医保待遇。居民医疗保险和职工医疗保险的待遇不能重复享受,如同时参加城镇职工医疗保险和居民医保,参保人可按医保待遇就高不就低的原则享受。

    原参加过居民医保的人员在与用人单位解除劳动关系的当年,凭医保经办机构出具的参加职工医保的证明,又重新参加居民医保的,其原参加居民医保的最后一次连续缴费年限与再次参加居民医保的缴费年限合并连续计算。

    第三十七条 全市统一制定居民医疗保险证、卡标准,条件成熟后实行《乐山市社会保障卡》管理。

    第三十八条 居民医保调剂金制度由市劳动保障局、市财政局依照《试行办法》另行制定。

    第三十九条 本实施细则由乐山市劳动和社会保障局负责解释。

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