自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法(2009)

    第三十八条 参保人员的住院医疗费,属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算;属于个人支付的部分由定点医疗机构直接向患者收取。定点医疗机构应提供参保患者治疗检查用药明细清单以及各种收费结算凭证。

    第三十九条 定点医疗机构要定期向医疗保险经办机构报送参保患者医疗费用的支出情况及报表,经医疗保险经办机构审核后,定期向定点医疗机构拨付医疗费。

    第四十条 定点医疗机构、定点药店和参保职工应严格遵守《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《自贡市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》(自劳发〔2000〕249号)以及相应的管理规定。超出上述规定的药品、诊疗和医疗服务费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第七章 医疗保险监督管理

    第四十一条 定点医疗机构和定点药

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店实行年检制度,每年由劳动保障行政部门牵头组织有关单位对定点医疗机构、定点零售药店进行考评审定。经考评合格的定点医疗机构、定点零售药店可继续与医疗保险经办机构签订医疗服务协议,不合格的由劳动保障行政部门取消定点资格。医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗服务协议情况的监督检查,对违反服务协议的,医疗保险经办机构可暂停或终止协议,并由劳动保障行政部门视情节取消其定点资格。

    第四十二条 严格基本医疗保险的监督管理,实行举报奖励及医保监督员、驻院代表制度。坚决查处明显过度服务、虚假服务、挂床住院、分解住院和冒名住院等行为。

    第四十三条 卫生等有关部门要积极推进医药卫生体制改革,促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理制度,加强医疗机构和药店内部管理,规范医药服务行为,减员增效,降低医药成本。要理顺医疗服务价格,合理调整医疗机构布局,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务。

    第四十四条 劳动保障行政部门要组织卫生、食品药品监管、物价等部门加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查。对模范执行医疗保险政策、成绩突出的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和经办机构给予表彰奖励。对违反基本医疗保险有关规定的定点医疗机构、定点药店视情节给予处罚,情节严重的可取消其定点资格。

    第四十五条 对基本医疗保险经办事务中的有关争议,由劳动保障行政部门裁决。

    第八章 医疗保险责任

    第四十六条 参保单位和参保人员有下列行为之一的,由有关部门视情节轻重依法给予处罚,并追回流失的医疗保险基金;构成犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任:

    (一)参保单位开具假申请、假证明等相关材料的;

    (二)将本人《医保卡》、《医保证》转借他人使用的;

    (三)私自涂改处方、费用单据发票,虚报冒领医疗保险基金的;

    (四)利用《医保卡》、《医保证》在定点医疗机构、定点药店购买药品进行非法倒卖的;

    (五)其他骗取基本医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。

    第四十七条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,拒付或追回已发生的违规费用,并由劳动保障行政部门视情节轻重进行通报批评、限期整改,暂停或取消定点资格。构成犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任。

    (一)为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗、药物和服务的;

    (二)不按照规定限量开药或搭车开药串换药品的;

    (三)未经参保患者同意,使用基本医疗保险规定范围外的药品、诊疗项目和服务设施的;

    (四)对参保患者限定住院费用的;

    (五)无正当理由拒收参保患者住院治疗的;

    (六)不执行药品及医疗收费价格规定,擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的;

    (七)将非参保对象的医疗费用或非医疗保险支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围,骗取医疗保险基金的;

    (八)采取挂床住院、分解住院、冒名住院等手段骗取医疗保险基金的;

    (九)伪造医疗文书骗取医疗保险基金的;

    (十)其他违反基本医疗保险管理规定骗取医疗保险基金的行为。

    第四十八条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列情形之一的,由劳动保障行政部门责令改正,并对责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任:

    (一)与定点医疗机构人员合谋骗取医疗保险基金的;

    (二)贪污、挪用医疗保险基金的;

    (三)违反规定审批和支付医疗保险费用的;

    (四)违反医疗保险基金使用管理规

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