杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹暂行办法

    由参保单位缴纳门诊统筹启动资金的退休人员,其首次约定医院选择手续,由参保单位统一到市医保经办机构办理。

    由个人缴纳门诊统筹启动资金的退休人员,其首次约定医院选择手续,由个人到市医保经办机构办理。

    退休人员需更改约定医院的,由个人到市、区医保经办机构办理次月的约定医院更改手续。

    (二十六)退休人员原则上在约定医院门诊,因病情需要转院诊治的,由约定医院提出转诊意见后,转至本市相应的定点医疗机构治疗。

    (二十七)异地安置(含在异地连续居住满1年,下同)的退休人员,经医保经办机构核准登记后,可在经常居住地附近选择一家定点医疗机构作为其约定医院。其在一个自然年度内发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费,原则上按照本市门诊统筹管理的定额标准控制。

    (二十八)临时外出的退休人员患临时性疾病时,可选择一家当地定点医疗机构就医。

    (二十九)在一个自然年度内,退休人员符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费,先由其个人帐户当年资金支付,不足支付时,由个人承担门诊医疗费起付标准400元,超过部分由门诊统筹基金和个人分别承担。其中,在三级及相应医疗机构就诊的,由个人承担18%;在二级及相应医疗机构就诊的,由个人承担15%;在其他医疗机构就诊的,由个人承担12%。建国前参加革命工作的老工人,由个人承担门诊医疗费起付标准200元,在按上述医疗机构就诊时,个人承担比例分别为6%、5%和4%。定点药店按二级医疗机构的标准执行。

    (三十)退休人员纳入门诊统筹管理后,其门诊医疗费起付标准按照当年剩余的实际月份计算。

    退休人员死亡前个人当年的门诊医疗费起付标准按照全年的标准计算。

    (三十一)参保人员从本办法施行起至退休时,累计中断缴费时间在1年以上(含1年)的,分别按不同情况适当提高退休后的门诊医疗费个人承担比例:

    1、门诊统筹缴费年限(含补缴年限)为20年,累计中断缴费时间1年以上(含1年)至3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年)的,在规定比例的基础上增加30个百分点。

    2、门诊统筹缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上(含1年)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年)的,在规定比例的基础上增加25个百分点。

    3、门诊统筹缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上(含1年)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年)的,在规定比例的基础上增加20个百分点。

    4、门诊统筹缴费年限为30年以上,累计中断缴费时间1年以上(含1年)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断

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缴费时间3年以上(含3年)的,在规定比例的基础上增加15个百分点。

    五、退休人员门诊医疗费的结算

    (三十二)退休人员门诊医疗费实行协议管理、定额考核。市医保经办机构根据约定医院的服务人数和门诊医疗费人均定额,按月向约定医院预拨医疗经费,年终结算。

    市劳动保障行政部门根据门诊医疗费的实际发生额,按不低于上年标准确定当年门诊医疗费的人均定额。

    (三十三)退休人员发生的符合基本医疗保险开支范围应由门诊统筹基金支付部分的门诊医疗费,在约定医院按规定实行记帐。

    (三十四)退休人员发生下列门诊医疗费时,由个人全额支付后回约定医院按规定结算:

    1、经约定医院转诊,在接诊医疗机构发生的门诊医疗费;

    2、凭约定医院出具的处方在定点药店购药的费用;

    3、患急症在就近的医疗机构诊治发生的符合急诊规定的急诊费用;

    4、外出期间患临时性疾病在当地定点医疗机构发生的门诊医疗费。

    (三十五)异地安置的退休人员,在当地约定医院发生的门诊医疗费由个人全额支付后,与市医保经办机构按规定结算。

    (三十六)退休人员结算门诊医疗费时,按其就诊医疗机构的等级标准,承担应由个人负担的部分医疗费。不能提供就诊定点医疗机构等级证明的,按三级医疗机构的标准结算。

    (三十七)下列情形发生的门诊医疗费,门诊统筹基金不予支付:

    1、在本市约定医院以外的医疗机构发生的非急诊医疗费;

    2、未经审核或所附资料不全的医疗费;

    3、不能提供就诊医疗机构急诊证明的医疗费;

    4、住院期间发生的门诊医疗费;

    5、未按规定审批的特检、特治和特药费用;

    6、其他不属基本医疗保险开支范围的医疗费。

    (三十八)市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者、二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合基本医疗保险开支范围应由个人承担部分的门诊医疗费,先由其个人帐户当年资金支付,不足支付时,由个人帐户历年资金支付,仍不足支付的,(来自:www.fangchanshe.com)由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由退休人员门诊统筹基金承担,其他人员按原渠道解决。

    二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分门诊医疗费,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由退休人员门诊统筹基金

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承担,其他人员按原渠道解决。

    六、附则

    (三十九)市劳动保障行政部门应对各约定医院的服务情况进行考评,并根据考评情况实施奖惩。

    (四十)本办法实施前,已按有关规定参加基本医疗保险的个体工商户及其雇工,仍按原参保形式参加退休人员门诊统筹。

    (四十一)本办法未涉及的其他退休人员门诊统筹管理事宜,按《杭州市城镇基本医疗保险办法》及其配套政策执行。

    (四十二)本办法的具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。

    (四十三)本办法自2004年1月1日起施行。原市政府办公厅《杭州市企业退休人员门诊医疗费社会统筹管理办法(试行)》(杭政办〔2002〕54号)同时废止

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