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(二)属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的,单项价格在120元以下的,由社区门诊统筹基金支付90%;单项价格在120元以上的,由社区门诊统筹基金支付120元;
(三)参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用,或在非结算医院发生的急诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。
由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗(含急诊)费用,总额最高不得超过800元。
第四十四条 参保人发生的住院药品费用,属于基本医疗保险药品目录范围的,退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人发生的住院基本医疗费用,属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的,退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料,按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围;无国产普及型可比价格的,按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日,农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。
第四十五条 按照医院不同级别设立不同的住院起付线,市内一级及以下医院为100元,市内二级医院为200元,市内三级医院为300元,非本市医院为400元。
属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用,基本医疗保险大病统筹基金不予支付。
参保人转诊转院到不同医院住院治疗的,分别计算住院起付线。
第四十六条 每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩,连续参保时间不满半
www.fangchanshe.com 年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的,最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。第四十七条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用,在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。
农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用,在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例,市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%,其余部分由参保人支付。
农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用,按前款规定标准应支付费用的90%报销,有条件的医疗机构可实行记账。
第四十八条 参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元,并按月享受地方补充医疗保险补助20元,由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户,可用于本人的健康体检。
第四十九条 每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩,连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的,最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元,连续参保6年以上的不设最高支付限额。
本办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。
第五十条 地方补充医疗保险参保人发生的下列费用,在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的,由地方补充医疗保险基金支付90%:
(一)列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用;
(二)在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。
第五十一条 参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的,其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用(不含婴儿费用)由生育医疗保险基金支付,具体办法由市劳动保障部门另行制定。
第五十二条 参保人符合出院标准、应当出院而不出院的,自应当出院之日起其住院医疗费用医疗保险基金不予支付。
第五十三条 医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用:
(一)除本办法第三十六条第二款规定情形外自购药品的;
(二)因工伤、他人责任造成伤害的;
(三)因本人故意行为或违法行为造成伤害的;
(四)因交通事故、医疗事故造成伤害的;
(五)自行到国外、港、澳、台就医的;
(六)国家、广东省、本市规定的其他情形。
第五章 参保人就医、转诊(院)及市外就医
第五十四条 综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。
住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医,住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。
农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医,也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;急诊抢救可到市内定点医疗机构就医;需要住院的,应当在选定社康中心的结算医院治疗;按规定办理转诊手续后,也可到其他医疗机构就医。